腹主動脈腔靜脈瘺一般治療
腹主動脈腔靜脈瘺西醫(yī)治療
一、治療
由于內(nèi)科治療對主動脈腔靜脈瘺引起的心力衰竭等效果不佳，故應(yīng)積極手術(shù)閉合腹主動脈腔靜脈瘺才能挽救生命。
1.術(shù)前準備
按照腹主動脈瘤切除術(shù)做準備，最好行Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管插管以監(jiān)測肺楔入壓以調(diào)整輸液量;注意術(shù)前應(yīng)避免輸入過多晶體液，因為閉瘺后靜脈壓降低，血管外間隙的體液將返回循環(huán)中，如輸液過多引起循環(huán)血容量增多可引起不良后果;術(shù)中出血量大，應(yīng)用自體血回收裝置可減少輸入庫存血引起的各種并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。
2.手術(shù)步驟
通常采取經(jīng)動脈瘤修補下腔靜脈以閉鎖瘺口，再切除腹主動脈瘤行人工血管移植術(shù)。采用腹部正中切口，進腹腔后小心游離瘤頸部，以免動脈瘺內(nèi)附壁血栓脫落引起肺栓塞，于腎下瘤頸部近端阻斷腹主動脈，應(yīng)緩慢阻斷，因為后負荷的增加和靜脈回心血量的急劇減少可致室性心律失常甚至心搏驟停。有時因腹主動脈瘤較大，腎下阻斷主動脈困難時，需要在膈下腹腔動脈近端阻斷腹主動脈，然后顯露和阻斷雙側(cè)髂總動脈，避免游離下腔靜脈，因其通常與瘤體粘連且被后腹壁擴張和靜脈圍繞，極易損傷出血。切開腹主動脈瘤用兩把帶紗布的海綿鉗壓迫下腔靜脈瘺孔的近、遠端或氣囊導(dǎo)管插入下腔靜脈以阻塞瘺口或直接用術(shù)者手指壓迫瘺口以控制腔靜脈的返流血，將瘤腔內(nèi)血栓徹底清除后，用3-0或4-0號血管縫合線行連續(xù)或褥式縫合以閉鎖瘺口，然后切除腹主動脈瘤行人工血管移植術(shù)，最后用瘤外壁包裹移植人工血管。
3.術(shù)后改變
主動脈腔靜脈瘺閉鎖后，周圍動脈壓力升高，約68%病人心動過速轉(zhuǎn)為心動過緩(Nicoladoni征)，是壓力變化引起迷走神經(jīng)反射所致;下腔靜脈壓力下降，心輸出量也下降，心力衰竭癥狀可得到緩解，心臟體積回縮;腎灌注壓升高使腎小球濾過率升高，加上腎功能的恢復(fù)、細胞外液的轉(zhuǎn)移等可產(chǎn)生利尿反應(yīng);如果下肢水腫仍未改善，應(yīng)考慮下腔靜脈阻塞的可能，必要時需再次手術(shù)解除。
4.術(shù)后處理
(1)繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;
(2)在ICU監(jiān)護心、肺功能，防止心搏驟停及肺栓塞等并發(fā)癥;
(3)監(jiān)測BUN、Cr等并改善腎功能;
(4)注意下肢血運及水腫消退情況，防止急性下肢動脈栓塞和可能出現(xiàn)的下腔靜脈阻塞。
二、預(yù)后
腹主動脈瘤合并ACF的預(yù)后除取決于瘺口的大小、與心臟距離、形成時間、有否血栓阻塞等因素外，尚與手術(shù)前是否做出診斷、有無腹膜后破裂乃至休克、心衰程度及其他動脈粥樣硬化相關(guān)危險因素等有關(guān)。
有學(xué)者統(tǒng)計，合并腹膜后破裂者手術(shù)死亡率高達48%，否則僅為21%;破裂前未明確診斷者病死率為33%，診斷明確者為24%;就診時已有休克者病死率為50%，無休克者為21.4%。由于技術(shù)進步，近20年手術(shù)死亡率已由30%下降為13%。術(shù)前明確診斷、對合并破裂乃至休克者盡快手術(shù)、采取正確的術(shù)式及圍術(shù)期精細的血流動力學(xué)監(jiān)護是成功治療的關(guān)鍵。
術(shù)后主要死亡原因是：
①心搏驟停;
②肺栓塞;
③肺部感染。正確的術(shù)前診斷，手術(shù)期采取適當?shù)卮胧┛商岣咝g(shù)后生存率。
