藥物性呼吸衰竭一般治療
(一)治療
1.消除誘發(fā)因素 對(duì)診斷為藥源性呼吸衰竭的患者，最根本也是首先要做的處理就是停用一切有關(guān)的藥物，許多病人在停藥后其呼吸功能損害會(huì)很快恢復(fù)好轉(zhuǎn)。對(duì)于一時(shí)尚難確定呼吸衰竭是否與其應(yīng)用藥物有關(guān)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析導(dǎo)致呼吸衰竭的病理基礎(chǔ)是否與所用藥物可能出現(xiàn)的損害相一致，并盡可能停藥觀察。
2.氧療 氧療可提高肺泡內(nèi)氧分壓，增強(qiáng)氧的彌散能力，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，改善因低氧血癥所造成的組織缺氧，因此吸氧是治療呼吸衰竭的重要手段。由于引起低氧血癥原因不同，給氧的方式和效果也有差異。因中樞抑制或神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)損害引起的低氧血癥，吸氧效果較好，但因此類患者常同時(shí)伴有CO2潴留，因此吸氧濃度不易過高，以30%左右為宜(氧流量2～3 L/min)，以免加重呼吸衰竭。支氣管痙攣者早期通常僅有缺O(jiān)2而無(wú)CO2潴留，吸氧濃度可較高，氧流量4～6 L/min，但對(duì)伴有CO2潴留者，則氧流量應(yīng)控制在1～3L/min。對(duì)急性肺水腫者則可給高濃度吸O2(吸O2濃度可>50%)，流速可達(dá)6～8L/min，使PaO2維持在8.0～10.7kPa(60～80mmHg)。給氧的方法通常為鼻導(dǎo)管給氧，但在神志清醒的肺水腫或哮喘患者也可用持續(xù)氣道正壓(CPAP)方法給氧，效果往往更好。應(yīng)當(dāng)注意，有人發(fā)現(xiàn)少數(shù)藥物如呋喃妥因、胺碘酮(乙胺碘呋酮)、博來(lái)霉素及環(huán)磷酰胺等，與高濃度O2同時(shí)應(yīng)用時(shí)有協(xié)同毒性損害肺臟作用，可能與這些藥物在高濃度氧存在時(shí)易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生超氧化物如O2-、H202等有關(guān)，因此對(duì)這類病人應(yīng)避免高濃度氧氣的吸入(吸氧濃度不應(yīng)超過30%，最好不超過25%)。
3.機(jī)械通氣 多數(shù)藥源性呼吸衰竭患者經(jīng)過停藥、吸氧及對(duì)癥處理，癥狀會(huì)很快改善和恢復(fù)，無(wú)需機(jī)械通氣。盡管如此，機(jī)械通氣仍然是藥源性呼吸衰竭搶救中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，部分患者必須經(jīng)過機(jī)械通氣才能挽救生命。對(duì)病情較輕的病人可選用非侵入型正壓通氣，如雙水平正壓通氣(BiPAP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)等。當(dāng)患者出現(xiàn)神志障礙或昏迷，呼吸道分泌物較多而難以咳出，血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重缺氧(PaO2<50mmHg)或伴有嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH<7.20)時(shí)，宜及時(shí)行人工氣道和機(jī)械通氣。因藥源性呼吸衰竭多為短暫發(fā)作，去除誘因后恢復(fù)較快，故本病患者人工氣道的建立應(yīng)盡量選擇氣管插管，特別是應(yīng)用高容、低壓氣囊導(dǎo)管，可以減少氣道損傷且保留時(shí)間較長(zhǎng)，只是在呼吸功能損害嚴(yán)重，估計(jì)需長(zhǎng)期機(jī)械通氣者，才考慮氣管切開留置導(dǎo)管與機(jī)械通氣。對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)用間歇正壓通氣(IPPB)即可取得良好結(jié)果，如果療效不滿意，特別是有急性肺水腫或嚴(yán)重支氣管痙攣存在時(shí)，可應(yīng)用呼氣末正壓通氣(PEEP)，有利于減少肺內(nèi)滲出，改善肺泡通氣功能。
4.腎上腺皮質(zhì)激素 藥源性呼吸衰竭患者早期應(yīng)用皮質(zhì)激素常能顯示較好的療效，其作用機(jī)制包括：①抑制炎癥介質(zhì)的合成與釋放，發(fā)揮抗炎作用，減輕過敏、炎癥、中毒反應(yīng);②降低血管通透性，促進(jìn)肺水腫的吸收;③解除支氣管的痙攣，改善肺的通氣與換氣功能;④提高組織對(duì)缺氧的耐受能力，減少溶酶體酶的釋放;⑤對(duì)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞有保護(hù)作用，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的代謝，保持肺泡膜的穩(wěn)定性。常用地塞米松5～10mg;或甲潑尼龍40～80mg;或氫化可的松100～200mg，1次/6h，應(yīng)用3天停藥。
5.消除肺水腫 對(duì)以急性肺水腫為主要表現(xiàn)者，除了給予吸氧、腎上腺皮質(zhì)激素及可能需要的機(jī)械通氣外，還應(yīng)當(dāng)注意減少輸液量，濕化瓶中加入70 %～95%乙醇或給予二甲硅油消泡氣霧劑霧化吸入，以消除肺泡內(nèi)水腫液在氣流沖擊時(shí)所形成的泡沫?？蛇m度應(yīng)用利尿劑如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)或呋塞米(速尿)，但要防止血容量不足。
6.解除支氣管痙攣 有支氣管痙攣者應(yīng)盡快靜脈或吸入氣管舒張劑。常用氨茶堿5～9mg/kg作為負(fù)荷量(一般用0.25g)加入100ml補(bǔ)液中30min內(nèi)靜滴完，然后用0.25g加入500ml液體中維持6h左右，使血漿內(nèi)藥物濃度維持在10mg/L左右的安全有效濃度。腎上腺皮質(zhì)激素類可用琥珀酸氫化可的松4mg/kg的負(fù)荷量靜滴，以后每6小時(shí)用100～200mg加入液體中持續(xù)靜滴;或用甲潑尼龍40～80mg;或地塞米松5～10mg，每4～6小時(shí)1次。對(duì)無(wú)高血壓或心臟病的患者也可用腎上腺素0.3mg皮下注射，必要時(shí)15～20min可重復(fù)一次。沙丁胺醇(舒喘寧)、特布他林(喘康速)氣霧劑吸入，作用快、副作用小，但對(duì)重癥患者，如呼吸淺快，則難以奏效。
7.呼吸興奮劑的應(yīng)用 呼吸衰竭患者是否需要應(yīng)用呼吸興奮劑尚有爭(zhēng)論，但由于呼吸興奮劑使用方便、經(jīng)濟(jì)，臨床應(yīng)用中部分患者也取得了一定療效，如能嚴(yán)格掌握其適應(yīng)和監(jiān)測(cè)其療效，對(duì)患者也有益處，還可充分利用興奮劑的神志回蘇作用，取得患者配合，加強(qiáng)咳嗽、排痰、保持呼吸道暢通。以呼吸中樞抑制為主的低通氣患者，在吸氧同時(shí)給予呼吸興奮劑療效好，可刺激呼吸中樞，增加通氣量，并有一定的拮抗呼吸抑制藥和回蘇作用。但對(duì)由于神經(jīng)肌肉阻滯、呼吸疲勞、肺水腫及嚴(yán)重支氣管痙攣所致呼吸衰竭者，應(yīng)用呼吸興奮劑往往不但不能改善肺的通氣，有可能反而增加呼吸肌的耗氧量，促使呼吸衰竭的發(fā)展，故不應(yīng)使用。常用呼吸興奮劑包括尼可剎米、二甲弗林、貝美格等。使用呼吸興奮劑的同時(shí)，應(yīng)注意減輕胸肺和氣道的機(jī)械負(fù)荷，如解除支氣管痙攣、排除氣道分泌物等，以免增加呼吸功。
8.拮抗劑的應(yīng)用 對(duì)藥物引起的呼吸功能損害，有人主張應(yīng)用相應(yīng)的拮抗劑以減輕它們對(duì)呼吸系統(tǒng)的不利作用，但有的拮抗劑的效果并不理想，有的拮抗劑本身對(duì)呼吸系統(tǒng)又有副作用，因而使其應(yīng)用受到限制。例如β受體激動(dòng)劑對(duì)β受體阻滯劑所誘發(fā)的支氣管痙攣無(wú)效;納絡(luò)酮雖對(duì)海洛因等麻醉劑有拮抗作用，但它本身又可引起非心源性肺水腫;有人用大劑量新斯的明或葡萄糖酸鈣來(lái)治療由于抗生素等引起的神經(jīng)肌肉阻滯作用，但因其毒性較大，應(yīng)用也受限。因此應(yīng)用拮抗劑治療藥源性呼吸系統(tǒng)損害的作用是有限的。
9.控制感染 藥源性呼吸衰竭患者原來(lái)多有基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力較差;許多治療性藥物如細(xì)胞毒藥物又促使機(jī)體免疫力下降;當(dāng)藥物誘發(fā)呼吸系統(tǒng)損害時(shí)，如急性肺水腫可造成分泌物增加與潴留，細(xì)菌容易繁殖與擴(kuò)散;建立人工氣道時(shí)，外界氣體直接進(jìn)入肺內(nèi)，感染的機(jī)會(huì)更增加。因此，此類病人很容易合并肺部感染，而感染又可引起細(xì)支管黏膜充血、水腫、分泌物增加、肺泡內(nèi)滲出物積滯，加重氣道阻塞和換氣障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭惡化或治療無(wú)效。呼吸衰竭合并感染時(shí)抗生素的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)肺部感染菌屬的特點(diǎn)合理選用，先選用抗菌譜較廣的抗生素，如青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素等，以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果再作調(diào)整，應(yīng)注意避免抗生素可能引起對(duì)機(jī)體的不良影響，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)支氣管分泌物的清除，以更好地發(fā)揮抗生素的作用。
(二)預(yù)后
據(jù)估計(jì)，大約0.3%在住院期間死亡的病人是與藥物有關(guān)。
