特發(fā)性脊柱側(cè)凸一般治療
一、治療
1.特發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療目的
盡管隨著第3代脊柱側(cè)凸矯形系統(tǒng)的研制，節(jié)段性內(nèi)固定系統(tǒng)如CD、USS、TSRH等相繼推出，但是脊柱側(cè)凸本身并未改變，脊柱側(cè)凸的治療目的不變：
(1)矯正畸形(to gain correction)。
(2)獲得穩(wěn)定(to achieve stability)。
(3)維持平衡(to maintain balance)。
(4)盡可能減少融合范圍(to fuse as few segments as possible)。
2.特發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療原則
總的治療原則為觀察以及支具和手術(shù)治療。具體治療原則如下：
①Cobb角小于25°者應(yīng)嚴(yán)密觀察，如每年進(jìn)展>5°并且Cobb角>25°，應(yīng)行支具治療。
?、贑obb角在25°～40°之間的脊柱側(cè)凸應(yīng)行支具治療，如每年進(jìn)展>5°且Cobb角>40°。
③Cobb角40°～50°的脊柱側(cè)凸：由于側(cè)凸彎度大于40°，進(jìn)展的幾率較大，因此如果患者發(fā)育未成熟，應(yīng)建議其手術(shù)治療。對(duì)于發(fā)育成熟的患者，如果側(cè)凸發(fā)展彎度大于50°且隨訪發(fā)現(xiàn)側(cè)凸有明顯進(jìn)展，也應(yīng)手術(shù)治療。
?、蹸obb角大于50°時(shí)勿需采取手術(shù)治療。
(1)嬰兒型物發(fā)性脊柱側(cè)凸：
首先根據(jù)Mehta標(biāo)準(zhǔn)來確定脊柱側(cè)凸的預(yù)后，然后選擇正確的治療方法。
非進(jìn)展性嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸無需治療。
如果Cobb角小于25°及RVAD小于20°，可以觀察，每4～6個(gè)月進(jìn)行1次體格檢查和X線檢查。如果側(cè)凸自行消退，可以每1～2年隨診1次;如果側(cè)凸進(jìn)展，則需進(jìn)行詳細(xì)的臨床和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以除外其他病因，這些患者必須隨診至發(fā)育成熟，以防止青春期生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)側(cè)凸復(fù)發(fā)、加重。
側(cè)凸Cobb角為20°～35°時(shí)，RVAD有助于預(yù)測(cè)是否進(jìn)展，一旦RVAD大于20°，提示側(cè)凸進(jìn)展的可能性大。對(duì)于此類患者可以先觀察，每4～6個(gè)月復(fù)查1次，詳細(xì)進(jìn)行臨床及X線檢查，如果Cobb角或RVAD增加5°～10°，應(yīng)考慮非手術(shù)治療。
進(jìn)展性嬰兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸在治療上可以應(yīng)用石膏矯形固定，然后應(yīng)用Milwaukee支具維持矯形。全身麻醉下行石膏矯形固定，石膏固定6～12周，連續(xù)更換石膏，直至獲得最佳矯形效果，通常在出生后18個(gè)月更換石膏改行支具固定。支具應(yīng)該全天配戴(洗浴時(shí)去除)。Milwaukee優(yōu)于胸腰部支具，它不會(huì)使胸廓變形而使肺功能下降，常規(guī)配戴支具2～3年。如果已維持矯形，可以逐漸去除支具。如果側(cè)凸不復(fù)發(fā)，可以去除支具后觀察至發(fā)育成熟。Mehta和Morel認(rèn)為，如果側(cè)凸在青春期生長(zhǎng)發(fā)育前已完全矯正，那么在青春期一般不會(huì)復(fù)發(fā);如果側(cè)凸進(jìn)展，應(yīng)重新開始全天配戴支具治療。如果側(cè)凸繼續(xù)加重，應(yīng)重新檢查神經(jīng)系統(tǒng)，行MRI檢查除外是否存在其他病變。
少兒型和嬰兒型的手術(shù)適應(yīng)證大致相同，作者將在少兒型脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療中同時(shí)討論嬰兒型的手術(shù)治療。
(2)少兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸：
?、僦委熢瓌t：
A.側(cè)彎小于20°：觀察。因其每月進(jìn)展很少超過1°，并且側(cè)凸彎度進(jìn)展大于10°才較明顯，所以每6～8個(gè)月隨診1次即可。
B.側(cè)彎20°～25°：密切觀察。隨訪6個(gè)月，如果側(cè)凸彎度進(jìn)展超過5°，應(yīng)進(jìn)行臨床和放射線檢查，并予以治療。
C.側(cè)彎大于25°的進(jìn)展性側(cè)凸：早期治療。由于彎度大于25°的脊柱側(cè)凸進(jìn)展的可能性較大，所以一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極治療。小于6歲的少兒型脊柱側(cè)凸的治療與嬰兒型的治療大致相同。
②非手術(shù)治療：支具治療的指征為：
A.首診時(shí)，側(cè)凸Cobb角大于25°。
B.觀察期間側(cè)凸進(jìn)展明顯。
Milwaukee支具適用于柔韌性好的脊柱側(cè)凸，少兒型脊柱側(cè)凸需要長(zhǎng)期固定，而胸腰支具可能壓迫胸廓影響肺功能，因此在治療中應(yīng)選擇Milwaukee支具;如果側(cè)凸比較僵硬，應(yīng)用連續(xù)石膏矯正(治療方法參見有關(guān)嬰兒型IS部分)。
Tolo和Gillespie詳細(xì)描述了支具治療的原則：A.最初幾年，每天配戴支具時(shí)間不少于22h，直到側(cè)凸不再發(fā)展。B.如果側(cè)彎維持在20°以內(nèi)，每天去除支具的時(shí)間可增至4h。C.去除支具后，行X線檢查證實(shí)側(cè)凸穩(wěn)定，那么可以每3個(gè)月每天配戴支具時(shí)間減少2～4h，最后減至只在晚上配戴支具，維持到骨發(fā)育成熟以后(Risser4～5級(jí)或18個(gè)月內(nèi)無脊柱增長(zhǎng))。
Tolo和Gillespie發(fā)現(xiàn)連續(xù)測(cè)量RVAD有助于預(yù)測(cè)脊柱側(cè)凸的進(jìn)展趨勢(shì)。非全天配戴支具適用于支具治療后RVAD為0°或負(fù)值的患兒。Kahanovitz等也報(bào)道，部分時(shí)間配戴支具(part-time bracing)治療小于35°的特發(fā)性脊柱側(cè)凸也可獲得良好療效。Winter及Lonstein認(rèn)為，小于20°的側(cè)凸可以部分時(shí)間配戴支具直至骨骼發(fā)育成熟。如果側(cè)凸在青春生長(zhǎng)發(fā)育期進(jìn)展，則需繼續(xù)支具治療或行脊柱后融合。
如果側(cè)凸進(jìn)展迅速，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查及MR檢查以確定是否存在顱腦或椎管內(nèi)病變。側(cè)凸彎度如超過50°，應(yīng)放棄支具治療。少兒型側(cè)凸中的25%～65%及全部的進(jìn)展性嬰兒型側(cè)凸需要手術(shù)治療。
3.特發(fā)性脊柱側(cè)凸的非手術(shù)治療
非手術(shù)治療包括理療、體療、表面電刺激以及石膏及支具治療。但最主要和最可靠的方法是支具治療。
(1)支具治療的適應(yīng)證：
?、?0°～40°的輕度脊柱側(cè)凸和嬰兒型或早期少兒型的特發(fā)性脊柱側(cè)凸，偶爾40°～60°者也可用支具治療，青少年型的脊柱側(cè)凸超過40°時(shí)不宜行支具治療。
②對(duì)骨骼未成熟的患兒宜用支具治療。
③對(duì)長(zhǎng)節(jié)段的彎曲支具治療效果佳，如8個(gè)節(jié)段40°側(cè)凸支具治療的效果優(yōu)于5個(gè)節(jié)段的40°脊柱側(cè)凸者。
?、?0°以下彈性較好的腰段或胸腰段側(cè)凸以波士頓支具治療效果最佳。
(2)方法及注意事項(xiàng)：
?、僦Ь咧委煼椒ǎ?p class="article_content_text">支具治療后應(yīng)攝站立位脊柱全長(zhǎng)正、側(cè)位X線片，配戴支具攝片觀察側(cè)彎矯正率是否超過50%，如超過50%，說明支具治療效果滿意。支具治療中，通常需要2～3周才能適應(yīng)支具，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡快地增加配戴支具時(shí)間。每4～6周復(fù)查1次支具情況，以防止因患者身長(zhǎng)增高而出現(xiàn)支具無效。復(fù)查時(shí)，應(yīng)去除支具攝站立位脊柱全長(zhǎng)正、側(cè)位X線片，根據(jù)X線片表現(xiàn)評(píng)價(jià)側(cè)凸的進(jìn)展情況。注意：
A.兩個(gè)結(jié)構(gòu)性彎曲到50°或單個(gè)彎曲超過45°時(shí)不宜用支具治療。
B.合并胸前凸的脊柱側(cè)凸不宜用支具治療，因支具能加重前凸畸形，使胸腔前后徑進(jìn)一步減小。
?、谥Ь咧委煼桨福?p class="article_content_text">如果支具治療有效，女孩應(yīng)配戴至月經(jīng)初潮后2年、Risser征Ⅳ級(jí);男孩配戴至Risser征V級(jí)，然后可逐漸停止支具治療，繼續(xù)隨訪幾年。
對(duì)骨骼發(fā)育未成熟患者，如支具治療下側(cè)凸仍然進(jìn)展并且彎度Cobb角超過40°，那么需要手術(shù)治療。如果側(cè)凸彎度Cobb角超過40°但發(fā)育已接近成熟的患者，例如一個(gè)初潮后1年、Risser征Ⅲ級(jí)的女孩出現(xiàn)這種情況，最佳處理是先觀察6個(gè)月以確定側(cè)凸是否進(jìn)展，如果側(cè)凸彎度超過50°，應(yīng)行脊柱側(cè)凸矯形及脊柱融合。
?、壑Ь叻N類及治療效果評(píng)價(jià)：
Milwaukee支具由Blount和Schmit設(shè)計(jì)，最初用于治療脊髓灰質(zhì)炎脊柱融合術(shù)后。隨后，脊柱外科醫(yī)生將它作為一種保守治療方法，應(yīng)用于治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸。Milwaukee支具不僅可以防止側(cè)凸進(jìn)展，并且可以改善側(cè)凸。1970年，Moe和Kettleson認(rèn)為Milwaukee支具可以永久改善側(cè)凸。研究表明，只要應(yīng)用恰當(dāng)，MilwauKee支具可以防止側(cè)凸的進(jìn)展。Lonstein和Winter肯定了Milwaukee支具在治療中防止側(cè)凸進(jìn)展的作用，但是它沒有永久的矯正作用。Rowe等復(fù)習(xí)并分析了37篇有關(guān)脊柱側(cè)凸治療的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)支具是治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸的一種有效手段，每天配戴時(shí)間的長(zhǎng)短與治療效果相關(guān)。每天配戴23h可以最有效地控制側(cè)凸發(fā)展。另外，這些學(xué)者肯定了Milwaukee支具是最有效的支具。
雖然Milwaukee支具的治療效果頗佳，但在臨床中卻很難推廣，原因在于患者在心理上不能接受它的頸環(huán)。為使患者能夠接受支具治療，學(xué)者們研究并設(shè)計(jì)了多種類型的支具，習(xí)慣上根據(jù)支具的起源來命名，如Boston支具、Wilmington支具、Charleston支具和Providence支具。以上這些支具均為無頸環(huán)的腋下支具，每種支具都各有其特點(diǎn)及適應(yīng)證。在判定新支具是否有效時(shí)，常將它的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)——Milwaukee支具對(duì)比。
支具治療期間，要求患者每天穿戴23h，只允許患者在洗澡和短暫的鍛煉時(shí)間內(nèi)脫除，但很少有患者能堅(jiān)持。Houghton等曾將壓力傳感器放在支具頂椎襯墊中進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)很多患者每天僅部分時(shí)間穿戴支具。Green的隨訪結(jié)果也證實(shí)了上述結(jié)論。盡管患者不服從治療，但其治療結(jié)果仍優(yōu)于自然發(fā)展結(jié)果，這表明，即使減少穿戴支具時(shí)間，仍可獲得滿意的結(jié)果。由于部分時(shí)間配戴支具的治療效果是可以接受的，所以一些醫(yī)生推薦配戴支具時(shí)間可以降到每天16h。
正是每天支具治療時(shí)間的減少，才促進(jìn)了夜間穿戴支具(part-time night brace)的研制，如Charleston和Providence側(cè)方彎曲支具，這種支具使患者向側(cè)方彎曲，矯正側(cè)凸，只需在夜間穿戴8h。這種支具的優(yōu)點(diǎn)在于每天以更短的時(shí)間迅速矯正側(cè)凸。Price等應(yīng)用Charleston支具使66%的患者獲得滿意療效，但Price強(qiáng)調(diào)以下兩點(diǎn)：
A.仔細(xì)制作支具。
B.支具必須對(duì)側(cè)彎矯正75%。
Katz等證實(shí)，Charleston支具優(yōu)于Boston支具，并且建議Charleston支具應(yīng)用于腰彎和小的胸腰彎，而不能用于胸彎。Providence側(cè)方彎曲支具是近年來出現(xiàn)的一種支具。它的矯正原理也是側(cè)方彎曲，支具僅在治療時(shí)穿戴。目前對(duì)上述兩種支具尚未進(jìn)行充分的隨訪。
綜上所述，目前最常用的支具是Boston支具，每天穿戴至少16h，它可以防止側(cè)凸進(jìn)展，但不能永久矯正側(cè)凸。一些脊柱外科醫(yī)生應(yīng)用了夜間側(cè)方彎曲支具治療腰彎和胸腰彎，但尚需對(duì)此進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。
4.手術(shù)治療
(1)脊柱側(cè)凸手術(shù)矯形的基本原理：
?、偌怪娜S結(jié)構(gòu)：Duboussed等于1983年首先提出了脊柱三維空間理論。脊柱的三維結(jié)構(gòu)包括冠狀面、矢狀面、軸狀面。正常矢狀面上有：胸后凸30°(20°～40°)，頂點(diǎn)胸7;腰前凸40°(30°～50°)，頂點(diǎn)腰2～3間隙。其中，矢狀面上重力線尤為重要，頸前凸使頭部保持直立位，頸椎活動(dòng)范圍廣，使頭部處于任何必需的部位;胸后凸使上肢處于靠前的功能位;腰前凸使軀干處于直立位。
②脊柱側(cè)凸矯形的基本原則：首先考慮矢狀面矯形，然后冠狀面矯形，最終考慮三維矯形。
?、鄢C形原理：
A.矢狀面上：加壓力量矯正后凸，產(chǎn)生前凸;撐開力量矯正前凸，產(chǎn)生后凸。因此，胸前凸的矯正需撐開，而胸后凸的矯正需加壓。
B.冠狀面上：撐開狹窄側(cè)的間隙，加壓寬側(cè)的間隙，后路凹側(cè)撐開，凸側(cè)加壓，矯正側(cè)凸。
C.不同部位、不同類型的脊柱側(cè)凸：需采用不同矯形方法：胸段側(cè)凸矯形要注意保持或產(chǎn)生胸后凸;腰段側(cè)凸矯形要注意保持或產(chǎn)生腰前凸。
(2)植骨融合：
手術(shù)分兩個(gè)方面：矯形和植骨融合。近年來，矯形方法發(fā)展很快，但基本上分兩大類：一為前路矯形，如前路松解、支撐植骨、Dwyer、Zielke、TSRH、CDH等;另一種為后路矯形，如Harringtom、Luque、Galveston及CD、TSRH、Isola等。有時(shí)需要兩種或兩種以上手術(shù)聯(lián)合使用。要維持矯形，必須依靠牢固的植骨融合。
?、偾奥啡诤闲g(shù)：
常用于下列情況：
A.嚴(yán)重的、彈性差的脊柱側(cè)凸需通過前路松解，以便更好地矯形。
B.伴有后凸畸形者宜前路松解，支撐植骨。
C.嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形或不宜后路矯形者，如嚴(yán)重椎板缺如等側(cè)凸患者需做前路矯形術(shù)時(shí)。
D.Mardjetako等推薦的脊柱前路手術(shù)指征為：年齡小于10歲;“Y”形軟骨未閉;Risser征小于0度。
手術(shù)方法：前側(cè)入路，根據(jù)需融合的部位可選擇開胸、胸腹聯(lián)合切口、腹膜外斜切口等。凸側(cè)入路，顯露椎體后，切除椎間盤及上、下椎板終板，取碎骨片做椎間植骨。術(shù)中注意必須結(jié)扎椎體節(jié)段血管，以防出血;椎間盤應(yīng)盡可能切除，并暴露上、下椎體骨松質(zhì)，以便很好地融合;椎間隙植骨不宜過深，以免向后移動(dòng)，壓迫脊髓，但也不能太靠前，太松，以防碎骨片向前脫落，植骨塊融合不好。
②后路融合術(shù)：
Russel Hibbs于1914年應(yīng)用脊柱融合方法治療了第1例脊柱側(cè)凸患者。1924年，他用石膏矯形和脊柱融合技術(shù)治療脊柱側(cè)凸，使該方法成為經(jīng)典的融合方法。但是，此方法假關(guān)節(jié)發(fā)生率非常高。此后，盡管人們做了不少努力，例如，Moe改進(jìn)了脊柱融合技術(shù)、Risser和Cobb革新了石膏矯形，但是始終未能降低假關(guān)節(jié)發(fā)生率。因此，許多學(xué)者試圖探索一種新方法來攻克這一難關(guān)。脊柱后路融合方法很多，它們的基本要點(diǎn)是取髂骨做小關(guān)節(jié)內(nèi)外的融合。Goldstein手術(shù)的主要特點(diǎn)是在橫突周圍做仔細(xì)解剖，除了小關(guān)節(jié)外，還做橫突間植骨。Moe手術(shù)是改良的側(cè)方小關(guān)節(jié)內(nèi)融合。這些手術(shù)方法雖然有所差異，但目的都是為了促進(jìn)骨融合。因此，必須仔細(xì)清理骨組織上所有軟組織碎屑，完全地去皮質(zhì)，破壞小關(guān)節(jié)，并做大量的自體髂骨植骨。
(3)矯形手術(shù)：
?、俸舐烦C形手術(shù)：
Harrington從1947年開始試圖尋找一種既能提供內(nèi)在穩(wěn)定又能起到矯形作用的方法治療脊柱側(cè)凸，并研制了Harrington系統(tǒng)，應(yīng)用它治療了大量的繼發(fā)于脊髓灰質(zhì)炎的脊柱側(cè)凸患者，關(guān)于此后對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行了多次改進(jìn)。1962年他進(jìn)一步證實(shí)，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和內(nèi)固定器械的改良，手術(shù)效果得到改善。Harrington系統(tǒng)的最重要的進(jìn)步在于它增加了脊柱融合率。1962年以后最有意義的改良是改變了下?lián)伍_鉤的位置，將其從鄰近關(guān)節(jié)突移到椎板下，這樣減少了脫鉤。在此后的20年間，Harrington系統(tǒng)的使用一直沒有明顯的變化。由于Harrington系統(tǒng)在脊柱側(cè)凸矯形的歷史中的功績(jī)，人們習(xí)慣上也將它稱為“第1代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)”。
雖然Harrington技術(shù)是側(cè)凸手術(shù)治療乃至脊柱外科史上的一大革命，然而它也存在一些不容忽視的問題，如內(nèi)固定物的脫出、不能控制矢狀面結(jié)構(gòu)以及術(shù)后需要配戴石膏和支具等。
1973年，墨西哥的Luque采用用椎板下鋼絲增加Harrington棍的固定，即所稱的第2代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。它通過將固定點(diǎn)分散到多個(gè)椎體，創(chuàng)造了更加穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。手術(shù)后患者一般可以不用石膏外固定。后來，Luque發(fā)現(xiàn)并不需要金屬鉤來固定，因此他發(fā)明了“L”形的光滑的Luque棍系統(tǒng)，它用椎板下鋼絲在每個(gè)節(jié)段上固定“L”形棒。Luque系統(tǒng)最初用來治療神經(jīng)肌肉性側(cè)凸，而后廣泛地用于治療特發(fā)性側(cè)凸。
椎板下穿鋼絲技術(shù)要求較高，而且容易發(fā)生一些神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，甚至有發(fā)生癱瘓的報(bào)道。這些問題的出現(xiàn)，客觀上要求有一種既能節(jié)段性固定脊椎又沒有椎板下穿鋼絲的危險(xiǎn)性的新技術(shù)。在此歷史背景下，Drummond于1984年發(fā)明了Wisconsin系統(tǒng)。這一系統(tǒng)聯(lián)合使用Harrington棍和Luque棍，通過棘突行節(jié)段鋼絲固定。Wisconsin系統(tǒng)用鋼絲固定至棘突，比椎板下穿鋼絲容易得多，而且更安全，但是其穩(wěn)定性和脊柱畸形的矯形遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如椎板下穿鋼絲的Luque技術(shù)，且這一系統(tǒng)的旋轉(zhuǎn)控制差，術(shù)后仍需要外固定。
隨著生物力學(xué)研究的深入，對(duì)脊柱側(cè)凸也有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。脊柱側(cè)凸是一種立體的三維的畸形。然而，前兩代矯形系統(tǒng)最多只能達(dá)到二維矯形。為此，法國(guó)的Cotrel和Dubousset于1984年研制了可以放置多個(gè)位置、既能產(chǎn)生加壓又能撐開的多鉤固定系統(tǒng)(CD系統(tǒng))，并且可以附加橫向連接系統(tǒng)增強(qiáng)其穩(wěn)定性。這一設(shè)計(jì)既提供了節(jié)段性固定，又能達(dá)到三維矯形。由于CD系統(tǒng)不僅僅是器械的改進(jìn)，而且在側(cè)凸的矯形理論方面產(chǎn)生了一次革命，因此它的出現(xiàn)使側(cè)凸的矯形進(jìn)入了三維矯形的新時(shí)代，人們將它及其衍生出的內(nèi)固定系統(tǒng)稱為“第3代脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)”。
盡管CD系統(tǒng)對(duì)脊柱側(cè)凸矯形功勛卓著，但是它本身仍存在設(shè)計(jì)上的缺陷，為了彌補(bǔ)這些缺點(diǎn)，學(xué)者們相繼研制了Isola、Moss Miami、TSRH以及CDH等改良系統(tǒng)，它們已成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外運(yùn)用最廣泛的治療脊柱側(cè)凸的內(nèi)固定物。
②前路手術(shù)：
眾所周知，具有明顯旋轉(zhuǎn)畸形的結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，軸向畸形的75%位于椎體中，僅25%在椎間盤內(nèi)。后路內(nèi)固定系統(tǒng)僅能在椎間盤中去旋轉(zhuǎn)，因此有時(shí)需要前路去旋轉(zhuǎn)。所謂三維矯形的后路手術(shù)，并不能代替前路手術(shù)。
1969年，Dwyer設(shè)計(jì)了前路矯正脊柱側(cè)凸的手術(shù)裝置。但其手術(shù)有缺點(diǎn)：無去旋轉(zhuǎn)作用;矯正側(cè)凸時(shí)容易造成腰后凸畸形;此外，隨著軀干的扭動(dòng)，椎體間融合不牢固，容易形成假關(guān)節(jié)。
1970年，Zielke改良了Dwyer的手術(shù)設(shè)計(jì)，其優(yōu)點(diǎn)是在矯正旋轉(zhuǎn)畸形的同時(shí)矯正側(cè)后凸，所以又稱腹側(cè)去旋轉(zhuǎn)脊柱融合術(shù)，簡(jiǎn)稱VDS;其優(yōu)點(diǎn)還有固定節(jié)段少、對(duì)畸形節(jié)段加壓、無撐開作用，因此神經(jīng)性損傷的發(fā)生率低。然而，此手術(shù)斷棍的發(fā)生率較高。
目前，前路TSRH、Isola及CDH手術(shù)等克服了上述缺點(diǎn)。
(4)融合范圍選擇：
融合區(qū)的選擇非常重要，太短將導(dǎo)致彎曲弧度變長(zhǎng)、植骨變彎。融合太長(zhǎng)可使脊柱活動(dòng)不必要地受限。
既往認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)融合結(jié)構(gòu)性主側(cè)彎，并避免融合代償性側(cè)彎;若有椎體旋轉(zhuǎn)畸形，需從上方中立位椎體融合到下方中立位椎體。然而，此原則不能應(yīng)用在下腰椎側(cè)凸中，若腰4、腰5椎體旋轉(zhuǎn)時(shí)，融合不必延至骶椎，僅低于端椎一個(gè)椎體即行，因?yàn)榈谨咀禃r(shí)，旋轉(zhuǎn)已不重要。此外，在雙胸彎中，撐開和融合胸5～胸12的右胸彎可加重胸1～胸5的左胸彎。因此，若術(shù)前站立位X線像表明左胸彎的胸1椎體向右胸彎的凸側(cè)傾斜或左第1肋高于右第1肋時(shí)，上胸彎應(yīng)包括在融合區(qū)中。近年來，隨著對(duì)脊柱側(cè)凸的認(rèn)識(shí)加深，學(xué)者們更加強(qiáng)調(diào)腰椎活動(dòng)度以及生活質(zhì)量等，因而在選擇融合范圍上，提倡選擇性融合。
?、偾奥烦C形固定融合范圍選擇：
根據(jù)站立位像和Bending像決定融合范圍。
A.站立位像：若側(cè)凸頂椎為椎體，融合頂椎上、下各1個(gè)椎體;若側(cè)凸Cobb角大于50°，則融合上、下各2個(gè)椎體;若側(cè)凸頂椎為椎間盤，融合上、下各2個(gè)椎體。
B.Bending像：彎向凸側(cè)時(shí)，端椎處的一個(gè)張開的椎間盤不需融合，以便使上下節(jié)段對(duì)過枉矯正代償;彎向凹側(cè)時(shí)，遠(yuǎn)端椎體應(yīng)當(dāng)與骶椎平行，當(dāng)兩者不一致時(shí)，選擇最長(zhǎng)節(jié)段進(jìn)行固定融合。
?、诤舐饭潭ㄈ诤戏秶x擇：
脊柱融合后，脊柱的平衡由未融合的能活動(dòng)的節(jié)段來保持而并非由融合處來保持以后的平衡?？筛鶕?jù)上述原則來評(píng)估動(dòng)態(tài)的或彎曲的X線像，從而決定脊柱融合的范圍。對(duì)于脊柱側(cè)凸的總體融合原則如下：矢狀面上所有異常的節(jié)段均應(yīng)處理;一般而言，所有的結(jié)構(gòu)性彎曲都應(yīng)融合。有許多病例一個(gè)彎度中僅部分是結(jié)構(gòu)性的，這僅能由動(dòng)態(tài)X線像來決定;端椎應(yīng)該在各個(gè)方向都能活動(dòng)，最重要是遠(yuǎn)端，也就是說，遠(yuǎn)端椎間隙在彎曲像中應(yīng)能活動(dòng)，遠(yuǎn)端椎終板在彎曲像中是平行的，彎曲像的軸狀面應(yīng)達(dá)到中立位。
就特發(fā)性脊柱側(cè)凸而言，多根據(jù)。King分型決定融合范圍：
A.KingⅠ型：融合兩個(gè)彎，下方不超過腰4。
B.KingⅡ型：融合胸彎，但需考慮中位椎與穩(wěn)定椎的問題。多數(shù)患者中位椎與穩(wěn)定椎一致，融合至中位椎即可;若中位椎與穩(wěn)定椎不一致，需融合到穩(wěn)定椎。軀干失代償多見于KingⅡ型，其原因在于：融合范圍擴(kuò)大到腰椎，遠(yuǎn)端融合范圍包括了腰段側(cè)彎的頂椎或接近頂椎，從而破壞了代償彎，產(chǎn)生失代償;融合下方接近或到達(dá)骶椎，延長(zhǎng)融合節(jié)段，產(chǎn)生平背畸形。
C.KingⅢ～Ⅴ型、融合整個(gè)側(cè)彎節(jié)段，并到穩(wěn)定椎。
有學(xué)者認(rèn)為，KingⅡB、KingⅠ型融合至尾側(cè)基底椎(CFV);KingⅡA型融合至穩(wěn)定椎;KingⅢ、Ⅳ、Ⅴ型融合至穩(wěn)定椎上一椎體。
研究表明，月經(jīng)初潮前、Risser征0～Ⅰ度的女孩及：Risser征Ⅱ～Ⅲ度的男孩，脊柱仍在生長(zhǎng)，因而其側(cè)凸進(jìn)展的危險(xiǎn)性較高。這種患者側(cè)凸彎度大于40°時(shí)應(yīng)該行脊柱融合。年齡小的患者仍保留部分生長(zhǎng)能力，如果單純行后路脊柱融合，那么前方椎體的生長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致畸形，這種畸形叫做曲軸現(xiàn)象(crankshaft phenomenon)，其本質(zhì)是椎體旋轉(zhuǎn)，通常不伴有Cobb角的明顯增加，但是由于產(chǎn)生肋骨隆起使畸形明顯。以下兩種情況發(fā)生曲軸現(xiàn)象的可能性較大：
?、僭陆?jīng)初潮前女孩。
?、诎橛小癥”形軟骨未閉的Risser征0度的女孩或男孩。
對(duì)上述患者必須阻滯其前方椎體生長(zhǎng)，一般需要用前方椎體融合的方法來達(dá)到這一目的。
骨骼發(fā)育成熟的患者一般不能確定其側(cè)凸是否進(jìn)展，因而需觀察到側(cè)凸超過50°為止。成人側(cè)凸如果胸彎大于50°，由于進(jìn)展危險(xiǎn)性高，因此必須行脊柱融合，在手術(shù)選擇上，對(duì)胸彎通常采用后路脊柱融合，對(duì)胸腰彎及腰彎采用前路脊柱融合。自從1962年以來，多數(shù)學(xué)者在行脊柱融合的同時(shí)，通常行內(nèi)固定。目前內(nèi)固定的種類很多，但最終目的都是改善畸形，較強(qiáng)地矯正畸形和獲得滿意的穩(wěn)定性。
為了保障手術(shù)的安全性，國(guó)內(nèi)外在手術(shù)時(shí)通常采用脊髓監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體感誘發(fā)電位(SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)，并且常規(guī)行喚醒試驗(yàn)(wake-up test)或Hoppenstead踝陣攣試驗(yàn)，以防止矯形引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷。
脊柱融合的成功取決于3個(gè)因素：脊柱側(cè)凸矯形的維持;軀干平衡;有無后背疼痛。胸椎側(cè)凸植骨融合術(shù)后很少發(fā)生后背痛，而腰椎植骨融合術(shù)后腰痛相對(duì)常見。融合術(shù)后的腰背痛的病因不詳，但是研究發(fā)現(xiàn)，
下列幾種情況與此有關(guān)：
?、偃绻g(shù)后在冠狀面或矢狀面發(fā)生軀干失代償，那么患者術(shù)后常見腰痛，因此在融合時(shí)必須力求在骶骨中心線上達(dá)到平衡，以免發(fā)生冠狀面或矢狀面上的失代償。
②術(shù)后腰痛與腰椎生理前凸消失有關(guān)，因此一定要恢復(fù)脊柱的矢狀面的生理弧度。
?、坌g(shù)后腰痛與下融合椎的范圍有關(guān)，如果融合水平超過腰3，則腰痛的發(fā)生率增高，所以應(yīng)盡可能采用選擇性融合。
節(jié)段性固定提供撐開、牽拉、去旋轉(zhuǎn)的力量恢復(fù)腰椎前凸。節(jié)段性固定系統(tǒng)，如CD、TSRH、CDH、Isola和Moss等系統(tǒng)可以提供多點(diǎn)固定，達(dá)到最佳的矯形效果。作者將鉤置于胸腰椎連接處，通過加壓產(chǎn)生前凸，實(shí)際運(yùn)用中，主要以腰椎凸側(cè)加壓增大腰前凸。
二、預(yù)后
特發(fā)性脊柱側(cè)凸的治療，方法很多，傳統(tǒng)的石膏矯形、支具矯形和脊柱融合術(shù)效果都不太滿意，最近30年來，在脊柱矯形器械方面，發(fā)展很快，其治療效果較前大有進(jìn)步。但仍有一些問題有待研究解決。
