燒傷休克一般治療
燒傷休克西醫(yī)治療
燒傷休克是低容量休克，嚴(yán)重者伴有休克肺及其他臟器損傷，有的病人伴有吸入性損傷，因此，循環(huán)、呼吸系統(tǒng)均有障礙，故燒傷早期復(fù)蘇也需遵循復(fù)蘇的一般原則，保持氣道通暢，維護(hù)呼吸功能，維護(hù)心血管功能。
補(bǔ)液是防治燒傷休克的有效措施，應(yīng)及時(shí)建立靜脈通道，保證補(bǔ)液通暢。
1、復(fù)蘇補(bǔ)液療法
國(guó)外早就有各種燒傷早期補(bǔ)液公式，如Evans公司、Brooke公式等。在Evans公式的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)不少單位根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)出不少燒傷早期補(bǔ)液公式。但大多數(shù)公式大同不異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國(guó)內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個(gè)24小時(shí)每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計(jì)算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.5∶1，嚴(yán)重深度燒傷可為0.75∶0.75；補(bǔ)液速度：開(kāi)始時(shí)應(yīng)較快，傷后8小時(shí)補(bǔ)入總量的一半，另一半于以后16小時(shí)補(bǔ)入；傷后第二個(gè)24小時(shí)的一半，水份仍為2000ml。
國(guó)內(nèi)另一常用公式，即
?、?、Ⅲ度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量（ml）
過(guò)重過(guò)輕者加減1000ml?？偭恐校?000ml為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。
Parkland公式，即在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過(guò)，蛋白質(zhì)也可自由通過(guò)毛細(xì)血管壁，此時(shí)無(wú)論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入的組織間。因此，輸入的液體要擴(kuò)張包括血管內(nèi)外的整個(gè)細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識(shí)到傷后24小時(shí)內(nèi)單純補(bǔ)給大量晶體液、水分及鹽類會(huì)使病人負(fù)荷過(guò)大，還可能造成血漿蛋白過(guò)低，組織水腫明顯，進(jìn)一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)適量補(bǔ)給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過(guò)度負(fù)荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。
靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補(bǔ)充。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時(shí)用量一般不宜超過(guò)1000～1500ml。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時(shí)，氯離子含量過(guò)高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時(shí)，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時(shí)可間斷應(yīng)用利尿藥物，常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml，每4小時(shí)1次。如效果不明顯時(shí)，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對(duì)老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過(guò)量，亦可間斷地輸注利尿藥物。
必須強(qiáng)調(diào)，任何公式只能作為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過(guò)少或過(guò)多。過(guò)少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過(guò)多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：
①尿量適宜。
腎功能正常時(shí)，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量30～40ml。低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。
②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。
若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過(guò)一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。
③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。
④無(wú)明顯口渴。
如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。
⑤保持血壓與心率在一定水平。
一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠。
⑥無(wú)明顯血液濃縮。
但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過(guò)量。
⑦呼吸平穩(wěn)。
如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。
⑧維持中心靜脈壓于正常水平。
一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無(wú)其他原因解釋時(shí)，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺動(dòng)脈楔入壓（PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。
輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。嚴(yán)重在面積燒傷早期變化快，必須有專人密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好，必要時(shí)可建立兩個(gè)，以便隨時(shí)調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，防止中斷。
2、保持良好的呼吸功能
休克時(shí)，特別是伴有吸入性損傷者，氣體交換功能多受抑制，嚴(yán)重者可并發(fā)急性呼吸功能衰竭。因此維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施。主要是保持呼吸道通暢。如經(jīng)常抽吸呼吸道內(nèi)的痰液、脫落粘膜等以排除機(jī)械性梗阻；頭頸部深度燒傷水腫或吸入性損傷發(fā)生呼吸困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)實(shí)行氣管切開(kāi)，不宜猶豫等待。因?yàn)楣Ｗ钑r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，缺氧不但可加重休克，甚至診發(fā)呼吸功能衰竭或心跳驟停，同時(shí)如果頸部水腫明顯增重后再行緊急氣管切開(kāi)，不僅手術(shù)困難，往往也易誤傷大血管、胸膜等重要組織；為了解除支氣管痙攣及減輕呼吸道粘膜充血水腫，可靜脈滴注氨 茶堿和腎上腺皮質(zhì)激素等。如有缺氧則應(yīng)給氧，嚴(yán)重者可用呼吸器輔助呼吸。
3、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用
燒傷后劇烈疼痛和病人恐懼是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的強(qiáng)烈刺激，故鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對(duì)休克的防治有一定作用。一般采用杜冷丁或嗎啡。反復(fù)應(yīng)用時(shí)，可間用巴比妥類藥物；血容量補(bǔ)充后也可應(yīng)用非那根等藥物。如因血容量不足而煩躁不安時(shí)，加大鎮(zhèn)靜劑并不能使病人安靜，有時(shí)還可由于用量過(guò)大抑制呼吸、增重腦缺氧，反而使煩躁加重。
4、心功能輔助治療
嚴(yán)重?zé)齻菘似?，?jīng)大力補(bǔ)液而心率明顯增快達(dá)每分鐘140次以上，特別是復(fù)蘇林補(bǔ)液較遲或補(bǔ)液不足，并經(jīng)心電圖證實(shí)有缺氧性損害時(shí)，宜考慮藥物治療以保護(hù)心臟功能。休克不能靠補(bǔ)液糾正，中心靜脈壓增高，提示液體負(fù)荷過(guò)重，心功能不全者，用藥指征更明確。洋地黃類強(qiáng)心藥物，西地蘭、毒毛旋花花子甙K等，常需24小時(shí)內(nèi)給飽和量，以后逐日用維持量。增強(qiáng)心肌收縮力，從而增加心輸出量。多巴胺具有增強(qiáng)心肌收縮力，借以減輕心臟負(fù)擔(dān)的作用，并能使肺和腎的循環(huán)阻力減輕。補(bǔ)液中以小劑量維持靜脈滴注，即可顯效。RA642具有升高血壓，提高心輸出量，降低末梢循環(huán)和肺循環(huán)的阻力，并可使冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的血流量增多，是一種在休克復(fù)蘇中輔助心血管功能有希望的藥物。
5、降低外周血管阻力
使用α-腎上腺能阻滯劑，能改善微循環(huán)血流和增強(qiáng)組織灌注。用藥前應(yīng)實(shí)踐血容量，以防血管床擴(kuò)大，產(chǎn)生或加重相對(duì)性的血容量不足，并適當(dāng)糾正代謝性酸中毒。
6、腎功能輔助治療
嚴(yán)重大面積燒傷休克，深度燒傷或電燒傷后的血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，液體超負(fù)荷，吸入性損傷和復(fù)合顱腦外傷所致的肺水腫和腦水腫，無(wú)機(jī)磷等燒傷后的化學(xué)中毒引起腎功能損傷，均需良好腎功以利排尿或排出毒物。在必要的補(bǔ)液之后，仍不能排尿或尿量不夠滿意時(shí)，使用利尿劑。常用甘露醇或山梨醇。在補(bǔ)足血容量的情況下，可用速尿或利尿酸鈉，可以單用或與甘露醇合用。在脫水治療大量利尿中，要注意鈉和鉀的丟失。
7、糾正酸堿紊亂
休克時(shí)因乏氧代謝而使乳酸產(chǎn)生增多造成代謝性酸中毒。燒傷早期，常因緊張、疼痛、休克和吸入性損傷缺氧而有時(shí)過(guò)度換氣造成呼吸性堿中毒。均從各個(gè)方面直接或間接地影響著體內(nèi)酸和堿的平衡，干擾著血液pH的穩(wěn)定。在臨床上如果對(duì)此認(rèn)識(shí)不足和處理不及時(shí)，均會(huì)加重復(fù)雜的機(jī)能紊亂，甚至形成惡性循環(huán)，使病毒趨向復(fù)雜，給治療帶來(lái)困難。為此，對(duì)復(fù)雜的病情及酸堿平衡紊亂要做到及時(shí)診斷和處理。
8、激素治療
大多數(shù)只是在復(fù)蘇困難或出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的病人才應(yīng)用。對(duì)于復(fù)蘇困難的病人，用量要大，時(shí)間要早。有人主張成人一次靜注氫化可的松琥珀酸鈉2000～3000mg，甚至更大；但也有人主張1000mg即可，必要時(shí)重復(fù)一次。在有肺水腫或腦水腫時(shí)，也宜使用。
9、氧自由基清除劑的應(yīng)用
在嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，燒傷組織血管內(nèi)白細(xì)胞被激活，細(xì)胞膜上的NAD（P）H氧化酶被激活，增強(qiáng)磷酸戊糖途徑代謝，產(chǎn)生氧自由基O2、OH·O-2、H2O2鐵離子等，使細(xì)胞遭受更嚴(yán)重的破壞。氧自由基清除劑的使用，將可減輕因休克所致的各內(nèi)臟或組織細(xì)胞的損害，從而提高燒傷的存活率。應(yīng)用二甲基亞砜（DMSO）、過(guò)氧化物歧化酶（SOD）清除氧自由基；用過(guò)氧化氫酶（catalase）清除H2O2；用苯甲酸鈉（sod.benzoate）清除OH·O-2；用脫乳鐵素（apolactoferin）或deferoxamine清除鐵離子；用維生素E減輕肺血管的損害。SOD和catalase聯(lián)合應(yīng)用，可清除O-2和H2O2，可以消除肺部損害。
10、休克期交換血漿療法
用血細(xì)胞連續(xù)分離器或血細(xì)胞連續(xù)加式器，在支除病人的血漿的同時(shí)，等量換入同型的冷凍新鮮血漿。5歲以下的兒童，以換同型全血為宜。嚴(yán)重?zé)齻蟀l(fā)生成人呼吸窘迫癥，嚴(yán)重電燒傷后發(fā)生持續(xù)性的重度血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，有的復(fù)蘇補(bǔ)液療法不能奏效。嚴(yán)重?zé)齻螅泻芏嗄苁寡芡ūP性增強(qiáng)和細(xì)胞膜功能不全的血清因子參與休克期循環(huán)的病理生理，應(yīng)用交換血漿療法消除這些血清因子有助于復(fù)蘇休克。但是應(yīng)用血漿取出和交換輸血的治療方法，有可能發(fā)生肝炎、低鉀血癥、輸血反應(yīng)、溶血和氣栓等并發(fā)癥。故應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，經(jīng)常觀察生命體征，記錄液體出入量，測(cè)定心輸出量等。并做血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血試驗(yàn)、血?dú)夥治黾芭腦線胸片等。
11、嚴(yán)重?zé)齻∪?p class="article_content_text"> 早期休克復(fù)蘇困難的原因較復(fù)雜，常常是多種因素，除休克本身處理不當(dāng)外，常見(jiàn)的主要原因有：①這類病人經(jīng)過(guò)長(zhǎng)途跋涉與顛簸，抗休克不夠，致使復(fù)蘇困難。嚴(yán)重?zé)齻∪耍瓌t上爭(zhēng)取就地治療。需要后送時(shí)，必須待休克平穩(wěn)，以免發(fā)生重度休克。②全身性感染的出現(xiàn)常常是嚴(yán)重大面積燒傷早期休克復(fù)蘇困難的重要原因，甚至導(dǎo)致復(fù)失敗。因素嚴(yán)重?zé)齻∪?，?yīng)及早采取抗感染措施，包括靜脈滴注廣譜抗生素，嚴(yán)格保護(hù)創(chuàng)面，防止再污染是十分重要。③吸入性損傷、復(fù)合傷，特別是那些有嚴(yán)重腦外傷、內(nèi)臟損傷、骨盆或股骨骨折、大出血的病人出現(xiàn)休克復(fù)蘇困難的原因，除傷情本身的嚴(yán)重性外，主要是對(duì)傷情認(rèn)識(shí)不足，處理失當(dāng)，多數(shù)情況是輸液量不足；少數(shù)情況是輸液量偏多，以及誤診或漏診。復(fù)合中毒，也多如此。因此詳細(xì)了解受傷時(shí)的情況，仔細(xì)檢查，實(shí)屬重要。
