小兒顱內(nèi)出血一般治療
一、治療
ICH治療原則是迅速控制出血、適時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療，預(yù)防并發(fā)癥與后遺癥。
1.一般治療
應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少搬動(dòng)。如因特殊情況(急診檢查及手術(shù)治療等)需搬動(dòng)病人，應(yīng)保持頭部固定。對(duì)于昏迷病人應(yīng)置于側(cè)臥位，保持呼吸道通暢。高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)降溫。如頭痛、煩躁者，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥。注意保持水電解質(zhì)酸堿平衡及足夠的熱量供給。對(duì)新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血應(yīng)注意糾正低血壓，將血壓提至適當(dāng)水平，須謹(jǐn)防因血壓回升而至新的出血。
2.病因治療
針對(duì)不同病因給予相應(yīng)處理。如對(duì)于血小板減少所致者應(yīng)及時(shí)輸注血小板或新鮮血;對(duì)于血友病應(yīng)輸注Ⅷ或Ⅸ因子;感染所致的彌漫性血管內(nèi)凝血的低凝時(shí)應(yīng)選用有效抗生素及抗纖溶藥物。
3.對(duì)癥治療
對(duì)于嚴(yán)重癥狀應(yīng)及時(shí)處理，如積極抗驚厥和控制腦水腫、顱內(nèi)高壓等?？贵@厥常用氯硝西泮、水合氯醛、苯巴比妥及苯妥英鈉等。腦水腫的處理常用腎上腺皮質(zhì)激素。顱內(nèi)高壓者可靜脈推注脫水劑或利尿藥。
4.硬膜下穿刺
適用于大腦半球凸面硬膜下血腫的治療，前囟未閉時(shí)尤為適用。穿刺成功后應(yīng)讓液體自動(dòng)流出，而不要用空針抽吸，每次流出的液體量不宜過大(一般不超過15ml)，否則可能誘發(fā)再出血，甚至導(dǎo)致死亡。穿刺的間隔時(shí)間取決于硬膜下出血量或顱內(nèi)壓，一般可每天或隔天穿刺1次。兩側(cè)硬膜下血腫者，每天只穿刺一側(cè)，交替進(jìn)行。液體量逐漸減少和顏色逐漸變淡是好轉(zhuǎn)的征象，液體量不多者穿刺間隔時(shí)間可延長以至停止。
5.腰椎穿刺
反復(fù)腰穿放腦脊液適用于新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血及小兒蛛網(wǎng)膜下腔出血，可減少腦積水的發(fā)生，并可迅速緩解蛛網(wǎng)膜下腔出血所引起的顱內(nèi)高壓，減輕腦膜刺激癥狀。但如患兒頭痛劇烈、嘔吐頻繁或極度煩躁甚至已出現(xiàn)腦疝的早期征象，則應(yīng)禁忌腰穿，以免誘發(fā)腦疝。對(duì)出血量小，癥狀輕微的蛛網(wǎng)膜下腔出血不必用此法。
對(duì)于新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血，通常每次可放腦脊液量3～14ml。起初可每天腰穿一次，當(dāng)顱腦CT或B超顯示腦室明顯縮小或每次腰穿流出腦脊液<3～5ml時(shí)，則可改為隔天一次或間隔更長時(shí)間，直至腦室恢復(fù)正常大小。反復(fù)腰穿的持續(xù)時(shí)間多在1個(gè)月左右，最長達(dá)2個(gè)月。
對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患兒，腰穿的次數(shù)依癥狀的恢復(fù)和前一次腰穿時(shí)的顱內(nèi)壓水平而定。一般在發(fā)病后頭2～3天內(nèi)可每天做兩次腰穿，以后的3～6天內(nèi)可每天做一次腰穿。連續(xù)兩次以上腰穿時(shí)腦脊液壓力均在1.77kPa(180mmH2O)以上則可終止腰穿放液。頭幾天腰穿為明顯血性，以后逐漸變淡，5～8天時(shí)腦脊液呈黃變，10～20天腦脊液可完全正常。
6.手術(shù)治療
若出血量較大，腦實(shí)質(zhì)癥狀嚴(yán)重或出現(xiàn)腦疝等危險(xiǎn)癥候，應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，清除血腫。一般病例則應(yīng)待病情穩(wěn)定后再行腦血管造影及手術(shù)，包括清除血腫和對(duì)局部畸形血管的處理等，通常以發(fā)病后2周左右實(shí)施為宜。對(duì)大腦凸面橋靜脈出血引起的硬膜下出血，多數(shù)可經(jīng)反復(fù)硬膜下穿刺引流治愈，少數(shù)需手術(shù)治療。對(duì)新生兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血并發(fā)腦積水的治療，主張反復(fù)腰穿放適量腦脊液或加用藥物治療如乙酰唑胺15mg/(kg·d)、呋塞米1～2mg/(kg·d)或甘油等，以減少腦脊液的生成，如無效時(shí)再考慮外科手術(shù)治療(如腦室引流術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)等)。
7.介入治療
20世紀(jì)70年代中期，Setbinenko首先用可脫性球囊血管內(nèi)治療外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺獲得成功。近20年多來，介入療法迅速發(fā)展，使一些不能手術(shù)或手術(shù)困難且危險(xiǎn)大的病變得到了治療，提高了療效。目前所用血管內(nèi)栓塞材料可分為固體栓塞劑與液體栓塞劑。前者包括微球、吸收性明膠海綿、聚已稀醇、手術(shù)絲線、彈簧鋼圈、球囊等，它們主要是靠血流沖擊作用將栓塞微粒送入供血豐富的病變區(qū)，將腦動(dòng)靜脈畸形或富血管腫瘤的供血?jiǎng)用}分支堵塞。后者主要有硅塑膠液與α-氰基丙烯酸酯兩類。臨床上應(yīng)根據(jù)不同情況選擇適當(dāng)?shù)乃ㄈ麆┡c方法，如對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或其他顱內(nèi)外動(dòng)靜脈瘺，宜行可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療。
8.康復(fù)治療
ICH一旦病情穩(wěn)定即應(yīng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和功能訓(xùn)練等。有肢體癱瘓者應(yīng)盡早開始癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng);有失語者應(yīng)堅(jiān)持早期進(jìn)行言語訓(xùn)練，像小兒學(xué)說話那樣耐心地從頭教起。盡早讓患兒取坐位和站位，不能獨(dú)坐可先扶坐，坐位有困難者可先采取半坐位，不能獨(dú)站可先扶站，開始可每天數(shù)次，每次數(shù)分鐘，以后逐漸延長康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間。據(jù)報(bào)道，人體完全臥床不動(dòng)2周，肌力會(huì)降低40%，還可伴發(fā)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、直立性低血壓和心臟儲(chǔ)備能力降低等。因此盡早開始坐位和站位訓(xùn)練，早期開始扶行和獨(dú)行訓(xùn)練，對(duì)改善預(yù)后，減少致殘率有極為重要的作用。此外，還可輔以針灸、推拿、理療等，以減輕神經(jīng)損傷后遺癥。
9.高壓氧治療
高壓氧是治療顱內(nèi)出血的重要手段之一，要取得最佳效果，必須緊密配合臨床治療，營養(yǎng)神經(jīng)藥物，脫水劑，針灸，推拿等也是非常重要的，此外，早期使用自由基清除劑，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C、E，對(duì)減輕或防止續(xù)發(fā)性腦損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能的盡早恢復(fù)，有積極的意義。
二、預(yù)后
ICH的預(yù)后與其發(fā)病年齡、病因、出血部位及出血量大小等有關(guān)。腦動(dòng)靜脈畸形易反復(fù)出血，復(fù)發(fā)者病死率較高;如血液流入腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔后，易致腦脊液循環(huán)通路阻塞，吸收障礙，產(chǎn)生腦積水。腦動(dòng)脈瘤破裂常產(chǎn)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，80%以上的病例于早期死亡，幸存者多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。繼發(fā)于全身性疾病的ICH預(yù)后與原發(fā)病、出血部位及其產(chǎn)生的病理反應(yīng)有關(guān)。
NICH預(yù)后與其出血類型有關(guān)。腦室周圍-腦室內(nèi)出血的近期預(yù)后與出血量大小有關(guān)，出血量越大，并發(fā)腦積水的發(fā)生率或病死率越高;遠(yuǎn)期隨訪，出血量大者多發(fā)生嚴(yán)重智能減退和運(yùn)動(dòng)功能障礙等。小腦出血預(yù)后差，生后不久即死亡。新生兒蛛網(wǎng)膜下腔出血主要系靜脈破裂所致，出血量較小，大多預(yù)后良好;少數(shù)也可因先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，病情多危重，預(yù)后較差，病死率高達(dá)40%。幕上硬膜下出血預(yù)后相對(duì)較好，而幕下硬膜下出血預(yù)后差。
