小兒多器官功能障礙綜合征一般治療
(一)治療
MODS由于是感染、損傷、缺血等因素刺激引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)失控所導(dǎo)致的器官損傷，多種介質(zhì)參與發(fā)病，它實(shí)質(zhì)是一種“介質(zhì)病”，在細(xì)胞因子之間、細(xì)胞因子與其他介質(zhì)之間存在著復(fù)雜的連鎖反應(yīng)和網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系。阻斷這些因子的產(chǎn)生和作用以預(yù)防發(fā)生MODS或在MODS已經(jīng)發(fā)生后阻斷其序貫性進(jìn)展，為治療MODS開辟了新的途徑，但目前還沒有任何一種療法能作為解決MODS所有問題的萬能鑰匙(magic bullet)，多種方法或制劑的綜合療法的應(yīng)用(即雞尾酒或綜合療法cooktail therapy)是最好的治療。
MODS一旦發(fā)生，病情進(jìn)展迅速，由于病因復(fù)雜，各器官相互關(guān)聯(lián)，治療矛盾較多，治療十分困難，有些治療可能還是醫(yī)源性致病因素，治療不當(dāng)或治療過度均可加重病情，關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)合理治療，既要注意病因及其共性的治療原則，又要重點(diǎn)加強(qiáng)靶器官功能障礙的監(jiān)護(hù)和治療。MODS的治療必須采取綜合和序貫治療方法，又要防止醫(yī)療干預(yù)過度。有SIRS表現(xiàn)時(shí)，即應(yīng)注意MODS的診斷，不要過分追求MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橐坏┌l(fā)生MOF則可能已至病情末期。凡有可能引起MODS/MOF的3個(gè)主要環(huán)節(jié)，即侵襲(嚴(yán)重感染、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)后)、免疫防御功能下降、醫(yī)源性因素等引起病情加重時(shí)，均應(yīng)早期采取防治措施，阻止單一臟器功能障礙(monorgan dysfunction)或衰竭向多臟器功能障礙/衰竭發(fā)展。
應(yīng)隨著病情的進(jìn)展，評估器官功能障礙好轉(zhuǎn)或嚴(yán)重程度，以便及時(shí)修正治療計(jì)劃，有條件應(yīng)進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，MODS/MOF無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療常規(guī)，所采取措施，主要是針對各器官功能障礙的對策組合，同時(shí)還要不斷分析觀察研究在治療已發(fā)生功能障礙/衰竭器官時(shí)，此種治療措施對其他臟器所產(chǎn)生的影響(如機(jī)械通氣對心臟輸出功能的影響)，并采取必要措施減少其影響。國外治療趨勢是：①輸入保護(hù)性因子或應(yīng)用針對損傷性細(xì)胞因子的單克隆抗體，以調(diào)節(jié)免疫功能和減輕炎癥反應(yīng);②輸入前列腺素、血小板活化因子，以調(diào)節(jié)特異性和非特異性環(huán)氧乙酸代謝及營養(yǎng);③應(yīng)用凈化治療，以過濾或吸收毒素及代謝產(chǎn)物;④擴(kuò)容時(shí)應(yīng)用3%～4%高張鹽水，以減輕間質(zhì)和細(xì)胞水腫，從而改善組織缺血及低氧血癥，并降低MODS的發(fā)生與發(fā)展;⑤應(yīng)用β-內(nèi)啡肽拮抗劑及類固醇，以改善外周血管對腎上腺素刺激的反應(yīng);⑥非洋地黃類正性肌力藥物，血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用不僅可改善心血管功能，且可改善循環(huán)，有利組織灌注;⑦應(yīng)用己酮可可堿(Pentoxifylline)降低血液黏稠度，改善微循環(huán)血流量及活性細(xì)胞在血管內(nèi)皮的黏附性，以阻止炎癥介質(zhì)釋放;⑧應(yīng)用氯化鎂ATP復(fù)合物靜脈輸入，可改善微循環(huán)血流及細(xì)胞內(nèi)線粒體鎂的水平、ATP貯存和細(xì)胞代謝功能;⑨氧自由基清除劑如黃嘌呤、奧古蛋白(超氧化物歧化酶)、過氧化氫酶、谷胱甘肽還原酶、維生素E、大劑量維生素C及甘露醇等，可防止或預(yù)防低氧引起的細(xì)胞損傷;⑩使用鈣通道阻滯藥以減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載等。
1.一般措施
(1)重點(diǎn)觀察和監(jiān)護(hù)：凡危重疾病尤其感染性休克、嚴(yán)重感染、敗血癥等，均應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行觀察和監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察項(xiàng)目是體溫、呼吸、脈搏、心率(包括心律、心音強(qiáng)弱)、血壓、尿量、血小板計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、心電圖、血?dú)夥治?、中心靜脈壓、肝腎功能和凝血及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)等，根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案，有條件和必要時(shí)可作血流動力學(xué)監(jiān)測和Swan-Gang導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓。
(2)對癥治療：迅速建立靜脈通道(嚴(yán)重休克靜脈穿刺難以成功時(shí)可行骨髓內(nèi)輸液)，維持有效血容量，保持電解質(zhì)平衡，矯治貧血及低蛋白血癥、脫水、酸中毒等，并應(yīng)早期注意能量供應(yīng)。
(3)評價(jià)器官功能：了解既往病史，對共存癥如先心病、營養(yǎng)不良、免疫低下及各系統(tǒng)器官是否產(chǎn)生障礙的評價(jià)，隨時(shí)注意有可能發(fā)生功能衰竭的器官系統(tǒng)，給予積極支持療法。
2.控制感染 感染是MODS的主要原因之一，控制感染是治療MODS的關(guān)鍵。首先根據(jù)感染的途徑，如呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)、腹腔內(nèi)或泌尿道等，分析可能的致病菌，選用對革蘭陰性或陽性細(xì)菌有殺菌能力的抗生素，一般兩種聯(lián)合應(yīng)用，然后根據(jù)血、尿、體溫和感染灶致病菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素，如發(fā)現(xiàn)膿腫或膿胸應(yīng)立即切開或穿刺排膿。
3.控制休克 休克是MODS常見病因，不但要糾正顯性失代償性休克(cover decompensated shock)，而且要及早注意糾正隱性代償性休克(cover compensated shock)，一旦休克發(fā)生要注意休克的分型，及時(shí)穩(wěn)妥擴(kuò)容(心源性休克應(yīng)在改善心功能基礎(chǔ)上慎重補(bǔ)充血容量，不能迅速擴(kuò)容)，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上可應(yīng)用血管活性藥物，以改善微循環(huán)，增加組織血液灌流。
4.清除壞死組織和感染灶、控制膿毒癥使用有效的抗生素控制感染，但對腸道厭氧菌需注意保護(hù)，因?yàn)檫@是一道有效抑制腸道需氧致病菌黏附黏膜并獲得入侵位點(diǎn)的生物學(xué)屏障，因此，除非有明確指征，一般不宜隨便使用抗厭氧菌的抗生素，尤其是主要經(jīng)膽道排泄的抗生素。對壞死組織要及早徹底清除。
5.早期臟器功能支持 凡嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷均應(yīng)首先保持充分的循環(huán)血量，從而早期糾正血容量不足和微循環(huán)障礙是防止MOF發(fā)生發(fā)展的重要因素，須迅速應(yīng)用晶體液擴(kuò)容，然后根據(jù)情況應(yīng)用膠體液，如血細(xì)胞比容低于30%，可適當(dāng)應(yīng)用全血，以助攜氧和細(xì)胞的供氧。
同時(shí)尚應(yīng)注意心輸出量，有條件時(shí)可插Swan-Gang導(dǎo)管，測量肺動脈楔壓，對預(yù)防心肺功能衰竭有重要作用。心臟支持應(yīng)以補(bǔ)充血容量開始，如有前后負(fù)荷增加或心臟收縮功能減退，可慎重應(yīng)用正性肌力藥或血管活性藥，多巴胺和多巴酚丁胺是常用的血管活性藥，當(dāng)血容量補(bǔ)充后，周圍循環(huán)仍不能改善，而中心靜脈壓上升時(shí)，提示血容量已足，不能繼續(xù)擴(kuò)容，而需用血管擴(kuò)張劑和改善心功能的藥物。
6.保護(hù)腎功能 血容量補(bǔ)足后，必須注意尿量，保護(hù)腎功能。襻利尿劑對防止急性腎衰有良好作用，在補(bǔ)充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可應(yīng)用呋塞米(速尿)1mg/kg，半小時(shí)靜注1次，劑量加倍，直至尿量滿意為止，4～5次，總量不超過10mg/kg。若仍無利尿作用，則再增加劑量也無益，應(yīng)尋找原因。在充分補(bǔ)充血容量的同時(shí)，早期應(yīng)用呋塞米，常可使少尿性腎衰逆轉(zhuǎn)為多尿性。腎衰，所以應(yīng)反復(fù)測定尿量和尿液成分。對膿毒癥患兒應(yīng)特別重視，因此類患兒即使尿量足夠但尿鈉降低，說明腎臟雖可排出正常尿量，但正在通過儲鈉以維持血容量，因此即使尿量正常，仍需繼續(xù)輸液以增加血容量，同時(shí)應(yīng)注意避免應(yīng)用有腎毒性的藥物，以維護(hù)腎功能。
7.營養(yǎng)支持 代謝紊亂、能量危機(jī)(Energy Crisis)是產(chǎn)生MODS及造成患兒死亡的重要因素，美國一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)ICU住院患兒15%～20%可出現(xiàn)急性蛋白營養(yǎng)不良(Acute Protein-Energy Malnutrition)，營養(yǎng)支持可控制能量危機(jī)及代謝紊亂，從而減少并發(fā)癥。MODS/MOF是一種高代謝狀態(tài)，特征為靜息狀態(tài)能量消耗增多，氧消耗、心輸出量、二氧化碳增多。氨基酸作為能量基質(zhì)而被代謝，尿氮排出增加，可導(dǎo)致嚴(yán)重的蛋白分解，故必須注意熱能補(bǔ)給和氮平衡，早期進(jìn)行營養(yǎng)和代謝支持，提供足夠熱卡，減少氨基酸作為能量消耗，減少肌肉蛋白質(zhì)的分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止?fàn)I養(yǎng)和代謝紊亂，支持各臟器系統(tǒng)的功能。病危不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)行胃腸外營養(yǎng)，但注意不可補(bǔ)充過多非蛋白熱量，否則可導(dǎo)致肝脂肪變，高滲性昏迷，而且可干擾巨噬細(xì)胞功能。
8.防止醫(yī)源性疾病 注意在加強(qiáng)治療中的醫(yī)源性損害，如輸液不宜過多過快，以防產(chǎn)生心衰、肺水腫;避免過多應(yīng)用氯化鈉，尤其碳酸氫鈉，因?yàn)樵趪?yán)重肺功能不全情況下，大量輸入碳酸氫鈉可使PaCO2增高，導(dǎo)致呼吸性酸中毒及pH值下降，肺部有損傷及休克患兒，不要不適當(dāng)?shù)妮斪⑷搜椎鞍谆蚱渌褐破?，避免使用對器官毒性大的藥物，機(jī)械通氣時(shí)注意避免氣壓傷及肺部感染，控制輸用庫存陳舊血，因?yàn)閹齑?天以上的血含有大量微粒，包括已凝集變性的血小板、細(xì)胞碎屑、纖維蛋白及其他纖維蛋白沉淀物等，它們可引起微血栓及其他并發(fā)癥。
9.抗炎癥介質(zhì)治療 MODS已被認(rèn)為是一種“介質(zhì)病”(Mediators disease)，在于機(jī)體過度釋放眾多炎癥介質(zhì)所引起的炎癥反應(yīng)失控時(shí);激發(fā)的連鎖反應(yīng)導(dǎo)致遠(yuǎn)距離器官功能障礙或衰竭，以及在某些情況下，單純抗生素治療或外科手術(shù)引流可能無濟(jì)于事。介質(zhì)療法就是針對潛在的啟動因子、全身性介質(zhì)、增效因子和損傷效應(yīng)器的可能治療方法。
(1)抗內(nèi)毒素治療：抗內(nèi)毒素單克隆抗體制劑，E5和HA-1A。E5是直接針對脂多糖類脂A(Lipid A)IgA抗體，它可以同各種與臨床有關(guān)的革蘭陰性菌的脂多糖結(jié)合。HA-1A是一種內(nèi)毒素核心糖脂的人單克隆抗體。試驗(yàn)證明，HA-1A能使革蘭陰性菌血癥患者的病死率從40%下降至30%，目前雖均在動物試驗(yàn)階段，但顯示出良好前景。
(2)抗細(xì)胞因子療法：抗細(xì)胞因子有兩種對策，一是抑制或減少細(xì)胞因子的合成或釋放;二是削弱或阻斷細(xì)胞因子的作用。細(xì)胞內(nèi)cAMP水平的增加可能通過某種未知機(jī)制阻斷TNF基因的轉(zhuǎn)錄活性，從而降低LPS刺激后TNF mRNA的擴(kuò)增。己酮可可堿(Pentoxifylline)通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度可明顯減少TNF產(chǎn)生。氨力農(nóng)(氨吡酮)是一種磷酸二酯酶Ⅲ的選擇性抑制劑，能增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，阻斷TNF產(chǎn)生，甚至比己酮可可堿作用更強(qiáng)。某些β受體激動藥包括多巴酚丁胺也可通過增加細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度減少TNF的產(chǎn)生。皮質(zhì)類固醇通過減少TNF mRNA的翻譯活性能減少TNF對刺激的反應(yīng)性分泌。當(dāng)巨噬細(xì)胞受內(nèi)毒素刺激后，即給予地塞米松，可明顯抑制TNF的基因轉(zhuǎn)錄、TNF mRNA翻譯阻止TNF的合成。然而大劑量應(yīng)用雖可阻止TNF合成，但卻能引起持久的非特異性的免疫抑制。而且，當(dāng)mRNA翻譯已經(jīng)開始進(jìn)行，糖皮質(zhì)激素則不起作用，這一結(jié)果可以解釋臨床上在敗血癥已經(jīng)進(jìn)展的情況下使用糖皮質(zhì)激素作用甚差的原因之一。
為了阻斷或削弱細(xì)胞因子，目前用3類藥物：
?、倏贵w，包括細(xì)胞因子抗體或抗受體抗體，可影響細(xì)胞因子的釋放，例如抗腫瘤壞死因子抗體(Anti-TNF)、受體抗體(Anti-LIIR)、抗白介素-1抗體(Anti-IL-1)等。
?、谝种莆?，即受體的細(xì)胞外片段脫落，進(jìn)入血液循環(huán)后與相應(yīng)細(xì)胞因子結(jié)合，阻止生物效應(yīng)的產(chǎn)生。例如可溶性腫瘤壞死因子受體(sTNFR)、可溶性白介素-1受體抗體(sIL-1Rs)等。
?、凼荏w拮抗物，即某些類細(xì)胞因子分子與相應(yīng)的受體結(jié)合，使信息的轉(zhuǎn)錄機(jī)制無法啟動。例如，白介素-1受體拮抗藥(IL-1Rα)、血小板活化因子受體拮抗藥(PAFα)等。目前世界范圍內(nèi)正在就不同細(xì)胞因子的抗體進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)研究。其中作用明確、療效肯定的有TNF-α單克隆抗體(TNF-Mab)，IL-1受體拮抗藥(IL-1Rα)和PAF受體拮抗藥(PAFα)，分別已進(jìn)入Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段。
10.中醫(yī)中藥防治MODS 中醫(yī)應(yīng)用清熱解毒、通里攻下、活血化瘀等治療法則，通過清除內(nèi)毒素、保護(hù)腸道屏障、拮抗炎癥細(xì)胞因子、提高機(jī)體免疫力、增加器官功能儲備等途徑，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，進(jìn)而防治MODS。
(二)預(yù)后
MODS的病程與原發(fā)病、治療模式密切相關(guān)。有資料顯示：1505例sepsis、MODS的病死率57%，急性期(30天內(nèi))存活的病人，追蹤其5年平均生存時(shí)間為4.08年，而對照組則平均為8.03年，上述差別的原因尚待進(jìn)一步觀察分析。
