骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)一般治療
一、治療
狹窄骨盆分娩時(shí)的處理原則是：明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式。
1、一般處理
在分娩過(guò)程中，應(yīng)安慰產(chǎn)婦，使其精神舒暢，信心倍增，保證營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，必要時(shí)補(bǔ)液。還需注意產(chǎn)婦休息，要監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)弱，勤聽(tīng)胎心及檢查胎先露部下降程度。
2、骨盆入口平面狹窄的處理
(1)明顯頭盆不稱(絕對(duì)性骨盆狹窄)：
骶恥外徑<；16cm，骨盆入口前后徑<；8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能經(jīng)陰道分娩。應(yīng)在接近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。
(2)輕度頭盆不稱(相對(duì)性骨盆狹窄)：
骶恥外徑16～18cm，骨盆入口前后徑8.5～9.5cm，足月活胎體重<；3000g，胎心率正常，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。試產(chǎn)過(guò)程中若出現(xiàn)宮縮乏力，胎膜未破者可在宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行人工破膜。若破膜后宮縮較強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，多數(shù)能經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)2～4小時(shí)，胎頭仍遲遲不能入盆，或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎膜已破，為了減少感染，應(yīng)適當(dāng)縮短試產(chǎn)時(shí)間。
骨盆入口平面狹窄，主要為扁平骨盆的婦女，于妊娠末期或臨產(chǎn)后，胎頭矢狀縫只能銜接于入口橫徑上。胎頭側(cè)屈使其兩頂骨先后依次入盆，呈不均傾式嵌入骨盆入口，稱為頭盆均傾不均，若前頂骨先嵌入，矢狀縫偏后，稱前不均傾；若后頂骨先嵌入，矢狀縫偏前，稱后不均傾。當(dāng)胎頭雙頂骨均通過(guò)骨盆入口平面時(shí)，即能較順利地經(jīng)陰道分娩。
3、中骨盆及骨盆出口平面狹窄的處理
在分娩過(guò)程中，胎兒在中骨盆平面完成俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。若中骨盆平面狹窄，則胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開(kāi)全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
骨盆出口平面是產(chǎn)道的最低部位，應(yīng)于臨產(chǎn)前對(duì)胎兒大小、頭盆關(guān)系做出充分估計(jì)，決定能否經(jīng)陰道分娩，不應(yīng)進(jìn)行試產(chǎn)。若發(fā)現(xiàn)出口橫徑狹窄，恥骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與出口后矢狀徑之和估計(jì)出口大小。若兩者之和>；15cm時(shí)，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩；兩者之和在13～15cm時(shí)，多數(shù)需用胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)；兩者之和小于13cm，足月胎兒一般不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。
4、骨盆三個(gè)平面均狹窄的處理
主要是均小骨盆。若估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。若胎兒較大，有絕對(duì)性頭盆不稱，胎兒不能通過(guò)產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。
5、畸形骨盆的處理
根據(jù)畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、產(chǎn)力等情況具體分析。若畸形嚴(yán)重，頭盆不稱明顯者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。
二、預(yù)后
1、母體方面改變
(1)一般情況：
產(chǎn)程延長(zhǎng)的產(chǎn)婦常煩躁不安，體力衰竭，有時(shí)伴有嚴(yán)重脫水，口唇干裂、舌苔黃厚、皮膚失去彈性，甚至體溫升高。若產(chǎn)婦較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未能進(jìn)食，又未注意從靜脈補(bǔ)充水分及營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。
(2)宮頸、陰道水腫：
產(chǎn)程延長(zhǎng)致使胎頭長(zhǎng)時(shí)間受壓迫，引起血循環(huán)障礙，導(dǎo)致宮頸、陰道前壁甚至外陰、陰蒂水腫。宮頸彌漫性水腫系破膜后胎頭壓迫過(guò)久所致；宮頸前唇局部水腫系因頭盆不稱，或前不均傾位時(shí)，子宮下段前壁及宮頸前唇被緊嵌在胎頭與恥骨聯(lián)合之間引起，其后果比宮頸彌漫性水腫更嚴(yán)重。
(3)腸脹氣和尿潴留：
產(chǎn)程延長(zhǎng)后，子宮收縮乏力能夠引起神經(jīng)反射性腸蠕動(dòng)減弱及膀胱張力減低，導(dǎo)致腸脹氣和尿潴留，產(chǎn)程超過(guò)20h即可出現(xiàn)這些癥狀，超過(guò)24h(滯產(chǎn))時(shí)癥狀更明顯。對(duì)轉(zhuǎn)診前來(lái)而又說(shuō)不清臨產(chǎn)時(shí)間的產(chǎn)婦，只要有明顯腸脹氣和尿潴留，即可判定產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)。
(4)先兆子宮破裂：
難產(chǎn)處理不當(dāng)，拖延結(jié)束分娩時(shí)間可以導(dǎo)致先兆子宮破裂。臨床表現(xiàn)有病理縮復(fù)環(huán)、血尿、子宮下段固定壓痛點(diǎn)三大特征，出現(xiàn)其中一種征象，提示有先兆子宮破裂的可能。
(5)子宮破裂：
子宮破裂是難產(chǎn)處理不當(dāng)最嚴(yán)重后果，胎兒存活可能性極小，母體生命也受到威脅。
2、胎兒方面的改變
(1)胎兒宮內(nèi)窘迫：
產(chǎn)程延長(zhǎng)特別是第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，容易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，表現(xiàn)如下：
?、偬バ穆十惓?，低于120次/min。當(dāng)胎兒血氧不足、二氧化碳蓄積時(shí)，反射性興奮心血管調(diào)節(jié)中樞，使胎心率加速，是胎兒缺氧早期信號(hào)。不及時(shí)處理，缺氧加重，出現(xiàn)胎心率減緩，持續(xù)低于100次/min，且心音轉(zhuǎn)弱。在胎兒缺氧嚴(yán)重時(shí)腎上腺釋放腎上腺素，使心率再度加速，這是嚴(yán)重情況，胎兒已處于代償極限，隨即胎心消失。產(chǎn)科工作者應(yīng)掌握上述規(guī)律，不能單純以胎心率快慢來(lái)判斷胎兒缺氧狀況。
?、谘蛩S染是胎兒缺氧時(shí)反射性引起腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、肛門括約肌松弛、胎糞排入羊水中所致。均勻草黃色糞染的羊水無(wú)肯定的臨床意義，是在孕期中偶爾出現(xiàn)的少量排便所致；黑綠色大量糞染的羊水有診斷意義。產(chǎn)時(shí)宮頸已有一定程度擴(kuò)張，通過(guò)羊膜鏡檢查或人工破膜了解羊水糞染情況，最好結(jié)合胎心率或胎心監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)結(jié)果綜合判斷。
?、郛a(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)測(cè)出現(xiàn)異常胎心率圖。
?、芴侯^皮血pH值測(cè)定是直接反映胎兒狀況的有效方法，pH 7.20～7.24為病理前期值，低于pH 7.20提示胎兒存在酸血癥，低于pH 7.15為胎兒嚴(yán)重窘迫信號(hào)。
(2)胎兒顱骨過(guò)度重疊：
出現(xiàn)此種現(xiàn)象說(shuō)明試產(chǎn)時(shí)間已較長(zhǎng)，有明顯頭盆不稱，不宜再繼續(xù)試產(chǎn)，更不能靜脈滴注縮宮素或進(jìn)行陰道助產(chǎn)，以免加重胎兒顱腦損傷，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。
(3)胎頭嚴(yán)重水腫：
頭盆不稱時(shí)由于胎頭下降緩慢或停滯，致使胎頭軟組織長(zhǎng)時(shí)間受到產(chǎn)道擠壓所引起的血循環(huán)障礙而出現(xiàn)的水腫，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)3～4cm的厚度。胎兒顱骨過(guò)度重疊與胎頭嚴(yán)重水腫同時(shí)存在時(shí)，可使接產(chǎn)者誤認(rèn)為胎頭位置已低。這種病例必須經(jīng)陰道檢查，摸清雙頂部所在水平才能確診胎頭高位。
(4)胎頭血腫：
在產(chǎn)程中由于顱骨被擠壓、牽扯致使骨膜下血管破裂所致，因顱頂骨均被各自的骨膜包被，故血腫也以顱頂骨為界。胎頭血腫需與胎頭水腫相鑒別，前者略軟，有波動(dòng)感，以顱骨為界；后者較硬，可跨越兩頂骨。
