血管運動性鼻炎一般治療
一、避免或去除誘發(fā)因素
改善工作條件和環(huán)境，掌握生活節(jié)奏，穩(wěn)定情緒，不要過度疲勞與緊張。對患者實施必要的心理治療或暗示性語言，有時也會收到明顯效果。由內(nèi)分泌因素引起者，應(yīng)視情況請內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助治療。
二、藥物治療
應(yīng)視病情變化，適時選擇藥物。
1.鼻減充血劑
對以鼻塞為主要癥狀者可選用。但在應(yīng)用時要注意藥物性鼻炎的發(fā)生。可采取間斷性或交替性給藥。三磷酸腺苷鈉（ATP）每次40mg，每日3次，對緩解鼻塞有顯著療效。最近有人證實ATP可能為另一種擬交感藥。
2.抗組織胺藥
不少非免疫性因素可引起肥大細胞釋放組織胺，故抗組胺藥對不少病例仍有較好療效，對鼻癢和噴嚏癥狀明顯者，可首先選用。
3.抗膽堿藥
適用于以鼻溢為主要癥狀的患者。溴化異丙托品（iparatropium bromide）氣霧劑，每鼻孔80μg，一日4次，可有效地控制鼻溢。
4.腎上腺皮質(zhì)激素
皮質(zhì)激素在細胞內(nèi)外各水平上發(fā)揮非特異性抗炎作用，故對血管運動性鼻炎的一些噴嚏癥狀明顯、水樣鼻涕較多且鼻粘膜水腫明顯的病例，有顯著療效。
三、外科治療
出現(xiàn)下列情形之一者，可考慮外科治療：①經(jīng)保守治療1年以上癥狀不能控制且有加重趨勢；②鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)解剖畸形明顯影響通氣或鼻竇引流；③不可逆病變組織如鼻粘膜增殖性改變或較大息肉。
1.解剖畸形的矯正
能加重血管運動性鼻炎癥狀的鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形主要是鼻中隔偏曲，重者常與鼻甲接觸甚至抵壓之。這樣長久形成的刺激不僅可加重局部炎癥反應(yīng)，而且常常引起頭痛。鼻內(nèi)孔狹小也是一種常見的解剖畸形，主要引起鼻塞。鼻內(nèi)孔狹小常由鼻外側(cè)軟骨下塌引起。由鼻內(nèi)解剖畸形引起的鼻部癥狀，有人稱之為結(jié)構(gòu)性鼻炎。上述畸形早期矯正可明顯減輕癥狀，甚至可以治愈。
2.不可逆變組織的切除
明顯引起鼻塞的增生肥厚鼻甲，鼻粘膜長期水腫形成的鼻息肉，均應(yīng)及時切除。
3.降低鼻內(nèi)神經(jīng)興奮性
切斷副交感神經(jīng)纖維對鼻腔的支配，以降低其興奮性。這類手術(shù)有：
?。?）巖淺大神經(jīng)切斷術(shù)
Ziegelman(1934)首次倡導用該手術(shù)治療血管運動性鼻炎。我國樊忠（1987）以該手術(shù)治療11例血管運動性鼻炎，均有顯著近期和遠期療效。但因手術(shù)需要開顱實施，一般患者不易接受。
巖淺在神經(jīng)是單純的副交感神經(jīng)纖維，來自橋腦的淚腺核，進入內(nèi)耳道后稱為中間神經(jīng)，下行抵面神經(jīng)的膝狀節(jié)，從該節(jié)發(fā)出后進入巖部骨管內(nèi)向前走行，出面神經(jīng)管裂孔后，在硬腦膜外行于巖部前面的巖淺大神經(jīng)溝內(nèi)，經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)或下頜神經(jīng)的下方到破裂孔，與頸內(nèi)動脈周圍交感神經(jīng)發(fā)出的巖深神經(jīng)合并，構(gòu)成翼管神經(jīng)。據(jù)林元問等（1985）30具成人尸體，60側(cè)的研究，巖淺大神經(jīng)全長15.38±1.91mm。近端為骨管段長3.64±1.4mm；遠端為溝段，長11.73±2.69mm。全段橫徑皆較細，約0.42±0.09mm，有細小血管伴行，動脈多來自硬膜中動脈后支。此神經(jīng)的溝段深淺不一，有7側(cè)（11.6%）神經(jīng)干完全隱藏于溝內(nèi)，溝的兩邊緣在神經(jīng)干的淺面形成一條很窄的骨縫，給在溝內(nèi)切斷神經(jīng)干帶來一定困難。
在巖淺大神經(jīng)的外側(cè)有巖淺小神經(jīng)，二者基本并行排列，其橫徑均值為0.36±0.09mm，絕大部分走行于骨管內(nèi)，少數(shù)走行于溝內(nèi)，術(shù)中應(yīng)注意勿錯認為巖淺大神經(jīng)。
面神經(jīng)管裂孔與前方的棘孔和后方的弓狀隆起的距離約1cm，并在一條直線上。面神經(jīng)管裂孔處有銀白色致密結(jié)締組織膜和硬腦膜粘連，為手術(shù)重要解剖標志。
手術(shù)方式與Spiller-Frazier三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)相同，可采用顳骨顱中窩進路。手術(shù)野較大?；颊呷“胱唬员憬档惋B內(nèi)壓并減少手術(shù)區(qū)出血。用氣管內(nèi)乙醚麻醉或普魯卡因局部強化麻醉。距耳屏前3cm由顴弓之上向顳后縱行切開皮膚7cm，分開顳肌及骨膜，用乳突牽開器將其左右拉開，用電鉆及咬骨鉗將顳骨鱗部切除直徑4～5cm的圓形窗孔，下方盡量低達顱底部，由外向內(nèi)分離顱底硬腦膜，首先見到弓形隆突，再循硬腦膜中動脈找到棘孔。巖淺大神經(jīng)適位于弓狀隆突與棘孔之間，走行方向大致與巖骨長軸平行，距此兩標志各約1cm。其后外段進入巖骨內(nèi)抵膝狀神經(jīng)節(jié)；其前內(nèi)段走行于三叉神經(jīng)半月節(jié)下入破裂孔。此時用剝離子由弓狀隆突稍向前內(nèi)分離即可見紅色的神經(jīng)纖維。巖淺大神經(jīng)與硬腦膜之間常有纖維組織粘連，分離操作務(wù)必小心，切勿強撕，以免損傷膝狀節(jié)造成面癱。確定巖淺大神經(jīng)后，最好在其溝內(nèi)原位切斷或電灼，不宜挑起牽拉，以免發(fā)生面癱。Gardner和Nosik（1951）主張切去神經(jīng)干2～4mm，以防再生而導致癥狀復發(fā)。若遇特深溝型病例，可用微型電極從溝的裂縫中插入，電灼破壞神經(jīng)干。注意勿靠近面神經(jīng)管裂孔，以免損傷面神經(jīng)。若有滲血可用電灼止血，然后分層縫合切口，術(shù)后用抗生素預防感染。
（2）翼管神經(jīng)切斷術(shù)
翼管神經(jīng)內(nèi)含進入鼻腔的副交感神經(jīng)纖維。Malcomson（1959）首次提出經(jīng)鼻中隔進路切斷翼管神經(jīng)。此后又有各種術(shù)工陸續(xù)報道，皆稱有良好療效，但對遠期療效評價不一。該手術(shù)可使噴嚏、鼻水樣涕得到控制，但對鼻塞的改善較差。術(shù)后眼干不適是其常見并發(fā)癥。
翼管神經(jīng)含有來自巖淺大神經(jīng)副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維和來自巖深神經(jīng)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，兩種神經(jīng)纖維在破裂孔處匯合，向前行于翼管中，改稱為翼管神經(jīng)。此神經(jīng)由后向前穿出翼管達翼腭窩內(nèi)側(cè)，在其深部之上方，加入蝶腭神經(jīng)節(jié)，由此發(fā)出副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維和交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，經(jīng)上頜神經(jīng)的顴支，通過交通支加入到淚神經(jīng)，供淚腺分泌。
翼管神經(jīng)外口呈漏斗狀，位于蝶骨體的外下方，翼突內(nèi)板的頂端，圓孔的內(nèi)下，蝶竇自然孔的外下方。圓孔與翼管外口之間有骨嵴相隔。作者發(fā)現(xiàn)，若自前鼻孔沿中鼻道插入一圓頭探針，朝向后鼻孔外上方約1cm處，摸到漏斗凹陷即翼管外孔，為手術(shù)定位的標志。
蝶腭孔與中鼻甲后端的關(guān)系：在100例中，蝶腭孔在中鼻甲后后方者占95%；在中鼻甲后上方者占5%。
?、俳?jīng)上頜竇進路 分以下四種方式：
Golding-Wood法 按柯一陸上頜竇根治術(shù)切口，造成前壁骨窗，切開后壁粘膜，使成方形粘膜瓣，翻向下方，去除后壁骨質(zhì)，注意勿損傷其下的骨膜。充分止血后，用鈍器分離骨膜即進入翼腭窩，剝離脂肪組織，找到頜內(nèi)動脈并用銀夾阻斷，仔細向深部剝離，不可損傷小靜脈，以防出血。暴露蝶骨體前面，找到圓孔。該孔有上頜神經(jīng)通過，觸之患者即感疼痛。再從圓孔向下方尋找，在1cm以內(nèi)有一漏斗形凹陷，即翼管神經(jīng)孔。用小刀切斷自翼管口出來的組織，斷端用電刀燒灼，或用骨蠟封堵翼管口。以后各步驟與柯—陸手術(shù)相同。
Nomura法 與Golding-Wood法不同之處是在打開上頜竇這后，將其后內(nèi)角粘膜切成瓣狀，向上翻起，露出該處骨壁。翼管口位于對應(yīng)上頜竇后內(nèi)壁交角，即頂與底的中間部的后方。先將交角處的后壁部分骨質(zhì)去除，做成窗口。然后向內(nèi)方擴大，并去除一部分上頜竇內(nèi)側(cè)壁。用一骨膜剝離子插入鼻腔外側(cè)壁粘膜與上頜竇內(nèi)后角膜之間。因上頜竇后壁與蝶骨前面之間的距離愈近顱端愈大，愈近尾端愈小，乃至二者完全愈著，故所用的剝離子應(yīng)由尾端沿蝶骨前面向顱端方向?qū)ふ乙砉芸凇Ｕ业胶?，先用電刀燒灼管口組織，然后將由管口出來的組織切斷，其中包括翼管神經(jīng)、翼管動脈和結(jié)締組織，可向管口填入骨蠟。粘膜瓣復位，按柯—陸手術(shù)做對孔，并縫合切口。此法特點是不需解剖翼腭窩內(nèi)窩物，可以節(jié)省時間。
Legent法 先經(jīng)上頜竇開放篩竇（de Lima手術(shù)），找到篩—上頜竇間小房，向外擴大至眼眶內(nèi)側(cè)壁，向下達小房下坎。在此處沿上頜竇內(nèi)側(cè)壁尋找，翼管口正位于篩—上頜竇小房下坎內(nèi)側(cè)段和上頜竇內(nèi)側(cè)壁平面。用上述方法切斷翼管神經(jīng)。此法最適用于治療復發(fā)性鼻息肉。
卜國鉉法 先經(jīng)上頜竇開放篩竇，自鼻孔沿中鼻道插入圓頭探針，在后鼻孔外上方約1cm處摸到漏斗狀凹陷，即翼管孔，其外上方有一縱行小骨嵴，越過此嵴，向外側(cè)探查患者感到劇痛處（乃觸及圓孔內(nèi)的上頜神經(jīng)所致），這種現(xiàn)象可作為翼管孔定位的參考。翼管孔至前鼻孔的深度6～7cm，探針插入翼管口后，可自上頜竇前壁的窗口看到，為翼管孔定位的可靠標志。清除篩竇氣房及篩—上頜竇間的骨坎，使該孔顯露清楚，用小刀切斷從翼管孔內(nèi)出來的神經(jīng)、動脈和纖維組織。用純石炭酸腐蝕孔內(nèi)殘端，不用電刀或電凝固，以防電流刺激引起眼部并發(fā)癥。用石炭酸腐蝕法可制止翼管動脈出血。為防止神經(jīng)再生，可用骨蠟封閉翼管神經(jīng)孔。此法適用于治療復發(fā)性鼻息肉。為了研究，可于術(shù)中取出一小段翼管神經(jīng)，做病理切片。
激光切斷術(shù) Williams（1983）報道，手術(shù)中在上頜竇后壁內(nèi)側(cè)用8W二氧化碳激光束切斷翼管神經(jīng)，12例效果良好，手術(shù)后反應(yīng)輕。
?、诮?jīng)鼻腔進路
又分以下三種方式：
Malcomson法 即經(jīng)鼻中隔法。1959年問世，以后Minnis（1971）曾采用。方法是：在鼻中隔粘骨膜下切除術(shù)的基礎(chǔ)上，向后剝離粘骨膜，直達蝶竇前壁，再向兩側(cè)剝離，達翼突根部，即后鼻孔骨壁的后上方，距離骨緣約1cm處，可摸到翼管神經(jīng)孔的漏斗狀凹陷處。在良好的照明條件下，有時可看到翼管神經(jīng)孔，然后用電凝固針刺入孔內(nèi)，破壞翼管神經(jīng)。此法的優(yōu)點是：組織損傷輕，操作較為簡單，一次可作雙側(cè)手術(shù)，感染機會少，但有方向偏斜和盲目操作之弊。
Patel法 即直接經(jīng)中鼻道法。在局麻下將雙側(cè)下鼻甲折向外側(cè)，中鼻甲折向內(nèi)側(cè)，使手術(shù)間隙增寬，放入Killian長鼻鏡，看清后鼻孔外上壁，以中鼻甲附著部后下方為標志，切開該處粘骨膜，向四周分離，尋找蝶腭孔及翼管孔。首先見到大半圓形的蝶腭孔，從其內(nèi)穿出纖維樣索條狀物，與鼻腔粘膜相連。自蝶腭孔插入探針，約0.5cm，如有固定感覺，即達翼管孔。用小鐮狀刀伸入孔內(nèi)，切斷翼管神經(jīng)及其伴行的翼管動脈，若有搏動性出血，用腎上腺素紗條壓迫數(shù)分鐘后，即可止住血。為防止神經(jīng)再生，可用電極燒灼神經(jīng)殘端（作者主張用純石炭酸腐蝕），以骨蠟封閉翼管孔，最后用凡士林油紗條填塞鼻腔。此法優(yōu)點是手術(shù)時間最短。缺點是不適合于治療復發(fā)性鼻息肉。手術(shù)中探針易誤入蝶竇自然開口或篩竇小房，故需仔細觀察，注意避免。若用鼻內(nèi)窺鏡協(xié)助手術(shù)更為方便。
Kamel法 即鼻內(nèi)窺鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)?；颊哐雠P位，鼻腔以4%可卡因或1%地卡因加0.1%腎上腺素粘膜表面麻醉。麻醉重點在中鼻甲、中鼻道、嗅裂。中鼻甲粘膜以1%利多卡因浸潤麻醉，使用0°和30°鼻內(nèi)窺鏡，先將中鼻甲后端向外側(cè)折斷以暴露上鼻道后部，若中鼻甲后端過大應(yīng)予切除。在上、中鼻甲后端之間，以彎形探頭固定蝶腭孔，用鐮狀刀于蝶腭孔后緣縱向切開軟骨膜，向前分離，確認蝶腭孔后緣，仔細作橫向并向后作骨膜下分離直達翼管開口，顯露翼管神經(jīng)。在內(nèi)窺鏡明視下將翼管神經(jīng)切斷。術(shù)中如遇蝶腭孔狹窄，可用刮匙搔刮后予以擴大，如有出血可電凝止血。此法優(yōu)點是可雙側(cè)同時手術(shù)。
?、劢?jīng)腭進路
Chandra(1969)、Mostafa（1973）在氣管插管全麻下行此手術(shù)。先填塞咽部，放入開口器，在硬腭后緣之前2cm處做弧形切口，兩端達最后磨牙處，避開腭大動脈，深達骨面，剝離粘骨膜，顯露腭腱膜。在硬腭后緣切開軟腭，去除硬腭后緣骨質(zhì)約5mm，顯露鼻咽腔側(cè)壁后部翼突內(nèi)板之粘膜，以咽鼓管開口和隆突為標志，在6倍手術(shù)顯微鏡下操作，于粘膜注入0.1%腎上腺素，做“L”形切口。長臂在隆突之上，自后向前；短臂在鼻咽腔后壁與外壁之間，由上向下，剝離粘骨膜，顯露翼突內(nèi)板，至其上緣及其與枕基相交處，該處后外側(cè)即破裂孔及其中走行的頸內(nèi)動脈，切勿損傷。翼管位于翼突內(nèi)板上緣的疏松骨質(zhì)內(nèi)2～3mm處，呈象牙樣骨管，磨開此管，找到神經(jīng)，用鉤挑起切斷，并電灼其中樞斷端，然后粘膜復位，縫合腭部切口。
④非手術(shù)性翼管神經(jīng)切斷術(shù)
翼管神經(jīng)冷凍法 系由Poch vinals和Poch Brato于1977年首創(chuàng)。尹居中（1983）用BYD-1型冷凍器，冷凍頭用上頜竇穿刺針改制而成，長80mm，內(nèi)徑1mm，外加硅膠套管隔溫。按上述方法將冷凍頭自前鼻孔插入翼管孔，降溫至-196℃，歷時20～30秒，在管口凍成1.5～2.0cm直徑大的冰球，快速復溫后取出冷凍頭，即可達到切斷翼管神經(jīng)之目的。此法同時也破壞了蝶腭神經(jīng)節(jié)。術(shù)后可有反應(yīng)性頭痛、眼痛，1～2日內(nèi)即消退。
翼管神經(jīng)電灼術(shù) 始于Portmann（1982）和Kirtane（1984）。王忠植等（1987）在鼻腔表面麻醉下以長針頭經(jīng)蝶腭孔至翼管孔行高頻電灼術(shù)，在408例中有效率占80%。
翼管內(nèi)注藥法 該類藥物有破壞神經(jīng)組織的作用，如95%酒精和復方奎寧等。宋昌湘、李德勝等（1984）曾應(yīng)用此法治愈大量患者。作者認為，翼管上壁可有骨質(zhì)天然缺損，注射藥量必須限于0.5ml以內(nèi)，以免引起腦膜刺激。
（3）篩前神經(jīng)切斷術(shù)
篩前神經(jīng)為三叉神經(jīng)眼支的終末分支，其中含有來自睫狀神經(jīng)節(jié)的副交感纖維，隨篩前神經(jīng)分布于鼻腔前部。鼻腔前部又是鼻漿液腺分布的高密度區(qū)。據(jù)此卜國鉉（1989）提出同時切斷篩前神經(jīng)和翼管神經(jīng)可更好地控制血管運動性鼻炎癥狀。
三叉神經(jīng)第一支為眼神經(jīng)，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，進入海綿竇分為3支，即額神經(jīng)、淚神經(jīng)和鼻睫神經(jīng)。鼻睫神經(jīng)向前行經(jīng)眶上裂進入眶內(nèi)，分出篩前神經(jīng)和篩后神經(jīng)。來自動眼神經(jīng)核（Edinger-Westphal核），發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維在眶內(nèi)眼球之后，于睫狀神經(jīng)節(jié)更換神經(jīng)元，與篩前神經(jīng)合并，構(gòu)成既有感覺纖維又含副交感纖維的混合神經(jīng)。篩后神經(jīng)則僅有感覺纖維而無副交感纖維。
篩前神經(jīng)在眶內(nèi)向前內(nèi)方向走行，在上斜肌與內(nèi)直肌之間，與篩前動脈和靜脈合為一束，穿過篩前孔進入前組篩竇氣房內(nèi)，在篩竇上壁橫行進入顱前窩，位于硬腦膜外，至篩骨雞冠前部旁側(cè)，穿過一小裂孔向下進入鼻腔。在鼻腔前上部分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，前者供給鼻腔和額竇粘膜，后者供給鼻根及鼻背的皮膚。篩前神經(jīng)的鼻內(nèi)側(cè)支又分為供給鼻中隔的一支和供給鼻腔外側(cè)壁的一支。鼻中隔內(nèi)的篩前神經(jīng)副交感纖維有時可進入篩骨垂直板內(nèi)，然后再穿出，供給鼻中隔前上部的大量漿液腺體。篩前神經(jīng)眶內(nèi)段橫切面可見由4條神經(jīng)纖維束構(gòu)成，用El-Badawi乙酰膽堿酯酶染色法呈棕黃色，可顯示出副交感神經(jīng)纖維。
①眶內(nèi)進路
于局部麻醉下，自眶內(nèi)側(cè)緣做弧形切口，切斷內(nèi)眥韌帶，在骨膜下沿眶內(nèi)側(cè)壁向深處剝離，距眶緣約2cm處找到篩前孔，可見篩前神經(jīng)與篩前動脈共同包繞在纖維束內(nèi)，將該神經(jīng)游離切斷，創(chuàng)口分兩層縫合。此法簡單易行，但術(shù)后可能遺留瘢痕。
?、诒莾?nèi)電灼術(shù)
將鼻中隔上方自前向后行表面麻醉。在篩前神經(jīng)鼻中隔支（位于鼻中隔前上方，靠近鼻背，與眶下緣平面相齊處）用電灼術(shù)或電凝固術(shù)切斷。一次只作一側(cè)。術(shù)后可發(fā)生噴嚏和水樣鼻涕，數(shù)小時后反應(yīng)消失。若有癥狀復發(fā)，可于對側(cè)行同樣處理。此法的遠期有效率約為86.6%。電灼部位不準確可影響療效。
?、酆Y竇進路
在鼻內(nèi)窺鏡配合下行鼻內(nèi)篩竇開放術(shù)，去除前組篩竇氣房，用鼻內(nèi)窺鏡觀察，可見篩前神經(jīng)和篩前動脈在篩竇頂壁橫向伴行，篩竇頂壁很薄呈淡藍色，可用電灼器切斷，勿損傷頂壁，以免損傷硬腦膜。此法適用于兼患鼻息肉的患者。
