一、急性心包炎

　　急性心包炎可因感染，結(jié)締組織異常，代謝異常，損傷，心肌梗塞或某些藥物引起，或可為非特異性。

　　急性心包炎時(shí)感染可由細(xì)菌,寄生蟲，原蟲，病毒或真菌引起。細(xì)菌感染以鏈球菌，葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌為多見。在小兒流感嗜血桿菌為常見原因?；撔孕陌撞欢嘁?，可發(fā)生于感染性心內(nèi)膜炎,肺炎,敗血癥以及貫穿性損傷；心臟手術(shù)后和免疫功能受損的病人。病毒感染以?？刹《?，流感病毒和柯薩奇B病毒為常見。在某些城市通過超聲心動(dòng)圖辨認(rèn)艾滋病為心包積液的最常見原因。艾滋病可因鳥型結(jié)核分枝桿菌屬放線菌屬，真菌或病毒感染，淋巴瘤或卡波西肉瘤等引起心包炎。但心包積液常無明顯原因。結(jié)核性心包炎起病隱匿，可存在而無明顯肺部受累。在美國,結(jié)核性心包炎只占急性和亞急性心包炎的5％,但在印度和非洲的某些地區(qū)則占大多數(shù)。

　　急性或慢性心包炎亦可由結(jié)締組織(自身免疫)異常如類風(fēng)濕，系統(tǒng)性紅斑狼瘡,硬皮病和代謝異常如尿毒癥引起。它亦可由于損傷；即可發(fā)生于心包切開術(shù)后(心包切開后綜合征)，約占心臟手術(shù)的5％~30％。胸腔穿透或非穿透損傷可致心包積血而導(dǎo)致心包炎(有時(shí)導(dǎo)致心包填塞,心導(dǎo)管偶可穿透心肌進(jìn)入心包腔)。囊狀主動(dòng)脈瘤或夾層主動(dòng)脈瘤可破裂入心包。

　　急性心肌梗死10％~15％早期可有急性心包炎。后期的梗死后綜合征(Dressler綜合征)通常發(fā)生于梗死后10天~2個(gè)月，發(fā)生率為1％~3％,其特征為發(fā)熱，心包炎伴心包摩擦音，心包滲出，胸膜炎，胸膜滲出和關(guān)節(jié)痛。偶爾心肌梗死后心臟破裂,造成心包積血。這通常發(fā)生于梗死后1~10天，女性多于男性。

　　急性心包炎可并發(fā)于某些藥物治療時(shí)如普魯卡因酰胺,肼苯噠嗪，異煙肼,二甲麥角新堿(methysergide),苯妥英鈉或抗凝劑。有時(shí)急性心包炎的原因不能肯定，稱非特異性心包炎，但有些病例日后證實(shí)為病毒引起。

　　二、慢性心包炎

　　其主要亞型為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎。

　　慢性縮窄性心包炎通常為非特異性的，但幾乎任何急性心包炎均可成為其原因。常見的原因?yàn)榻Y(jié)核或其他感染，新生物，日光或聲音的輻射，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,創(chuàng)傷和心臟手術(shù)。風(fēng)濕熱之后極少有縮窄性心包炎。

　　慢性滲出性心包炎通常為非特異性的，但可因結(jié)核桿菌,真菌或新生物引起。在住院病人中大量心包滲出的最常見原因?yàn)檗D(zhuǎn)移性腫瘤如癌腫(特別是肺癌或乳腺癌)，肉瘤(特別是黑色素瘤)，白血病，淋巴瘤。胸腔腫瘤直接擴(kuò)散亦可發(fā)生；心包的原發(fā)性間皮瘤是少見的。腫瘤侵犯心包時(shí)可有漿液性或血性滲出，可為局限性或廣泛性；如為廣泛性可發(fā)生心包填塞而妨礙心臟功能。纖維蛋白性心包炎

　　纖維蛋白性心包炎：急性期纖維蛋白滲出，伴炎性細(xì)胞和少量內(nèi)皮細(xì)胞滲出，無明顯液體滲出，俗稱“干性心包炎”。

　　纖維蛋白性心包炎的表現(xiàn)：①胸痛，銳痛，亦呈壓榨樣，位于心前區(qū)，與呼吸、體位有關(guān)；②發(fā)熱；③典型體征：心包摩擦音。

　　過去常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱、結(jié)核及細(xì)菌感染。近年來，病毒感染、腫瘤及心肌梗死性心包炎發(fā)病率明顯增多。

　　1、癥狀心前區(qū)疼痛為主要癥狀，如急性非特異新心包炎及感染性心包炎;緩慢發(fā)展的結(jié)核性或腫瘤性心包炎疼痛癥狀可能不明顯。疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重;位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達(dá)上腹部;疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。本病所致的心前區(qū)疼痛可能與心肌梗死疼痛類似，需注意鑒別。

　　2、體征心包摩擦音是纖維蛋白性心炎的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦而發(fā)生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無相關(guān)寫，往往蓋過心音又較心音更接近耳邊；典型的摩擦音可聽到心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，但多數(shù)僅為大致與心房收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音；多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸間加壓更容易聽到。心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時(shí)或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周;當(dāng)積液增多將二層心包分開時(shí)，摩擦音即消失，但如有部分心包粘連則仍可聞及。心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心炎的診斷。

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　　急性心肌梗死后并發(fā)的心包炎分為早期發(fā)生的心包炎、Dressler綜合征和心室游離壁破裂所致叁個(gè)類型：

　　1、早期發(fā)生的心包炎GISSI
　　研究的亞組分析表明，溶栓治療使心包炎發(fā)生率由12％降至6.7％，治療開始越早，心包炎發(fā)生率越低。不同部位的心肌梗死干性心包炎發(fā)生率無明顯差異，心包積液則多發(fā)生于前壁心肌梗死，心包積液的出現(xiàn)亦表明梗死面積較大。有幾個(gè)臨床研究表明心肌梗死并發(fā)心包積液為自限性，不會(huì)發(fā)展為心包填塞，但Figueras
　　報(bào)道l473例心肌梗死患者中92例合并中等量心包積液(>10mm)，其中的60例出現(xiàn)心包填塞，38
　　例發(fā)生心室游離壁破裂而死亡。多變量分析表明，早期少量心包積液和年齡大于60
　　歲為晚期中等量積液和心包填塞的獨(dú)立預(yù)測因子。據(jù)報(bào)道，個(gè)別病例心肌梗死后心包炎可發(fā)展成心包縮窄。心肌梗死合并心包炎者住院病死率并不高于無此并發(fā)癥者，但長期預(yù)后可能較差。Widimsky
　　報(bào)道一組隨訪3
　　年的資料，心肌梗死有心包炎者心力衰竭和病死率為49％，無心包炎者為16％(P≤0.01)，單獨(dú)病死率前者偏高(15％∶8％)，但無顯著性差異。

　　2、Dressler綜合征通常于心肌梗死
　　周至半個(gè)月后發(fā)生，發(fā)病率1％～3％。其發(fā)病機(jī)制與自身免疫及病毒感染有關(guān)，有心肌梗死后早期心包炎者更易發(fā)生。Dressler
　　綜合征罕有發(fā)生大量心包積液、心臟壓塞和縮窄性心包炎者，個(gè)別患者可反復(fù)發(fā)作數(shù)次。

　　3、心室游離壁破裂引起的心包炎
　　心室游離壁破裂引起的心包炎是心肌梗死最嚴(yán)重并發(fā)癥，50％發(fā)生往往造成急性心臟壓塞?；颊呖赏蝗话l(fā)生昏迷、抽搐、心跳呼吸停止，絕大多數(shù)搶救難以成功，預(yù)后極差，占心肌梗死死亡者的5％～10％，患者多為老年，有長期高血壓病史，心肌梗死為透壁性，缺乏側(cè)支循環(huán)。使用類固醇激素、不適當(dāng)使用正性肌力藥物，高血壓未控制、過早的體力勞動(dòng)和應(yīng)用抗凝劑等都是可能的誘因。少數(shù)患者破裂口很小，形成假性室壁瘤，此類患者及早手術(shù)，存活率可達(dá)48.5％，若延遲手術(shù)，假性室壁瘤可進(jìn)一步擴(kuò)張破裂，血液進(jìn)入心包腔，造成心臟壓塞和死亡。

　　心包炎是指心包因細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素而發(fā)生急性炎性反應(yīng)和滲液，以及心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變。臨床上主要有急性心包炎和慢性縮窄性心包炎。患者有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咽痛或嘔吐、腹瀉等癥狀。心包滲出大量積液可發(fā)生急性心包填塞癥狀?；颊咝赝?、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白，甚至休克。還可有腹水、肝大等癥狀。

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　　對(duì)此，患者要注意以下幾點(diǎn)：

　　1、遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心藥等治療，并觀察療效、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出人量。

　　2、指導(dǎo)病人飲食，以低鈉食物為主。給高熱量、高蛋白、高維生素飲食，水腫者應(yīng)限制鈉鹽攝人。

　　3、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。

　　4、保持大便通暢。

　　心包炎患者的病情觀察：

　　1、急性心包炎患者主要表現(xiàn)為心前區(qū)尖銳的劇痛或沉重的悶痛?？煞派渲磷蠹?，疼痛可隨呼吸或咳嗽加劇。應(yīng)十分重視患者的主訴并及時(shí)給予處理。

　　2、呼吸困難為急性心包性滲液時(shí)最突出癥狀，為慢性縮窄性心包炎最主要癥狀。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率及節(jié)律，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。

　　3、當(dāng)患者出現(xiàn)心臟填塞征象時(shí)可出現(xiàn)靜脈壓升高，動(dòng)脈壓降低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。由于滲液積聚還可出現(xiàn)體循環(huán)瘀血征，如肝-頸回流征陽性、胸腹水，面部及下肢浮腫。常有奇脈，并注意有無心律失常發(fā)生。

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　　1、X線檢查：積液量超過300毫升時(shí)，心影向兩側(cè)增大，心隔角變成銳角。超過1000毫升時(shí)，心影呈燒瓶狀，并隨體位而異。心臟搏動(dòng)減弱或消失。

　　2、心電圖：干性心包炎時(shí)，各導(dǎo)聯(lián)(avR除外)，ST段抬高，數(shù)日后回至等電位線上，T波平坦或倒置。心包有滲液時(shí)，QRS波群呈低電壓。

　　3、超聲心動(dòng)圖：顯示心包腔內(nèi)有液化暗區(qū)，為一準(zhǔn)確、安全、簡便的診斷方法。

　　目前關(guān)于本病的治療仍以對(duì)原發(fā)病的治療為主。必要時(shí)可采取對(duì)癥治療措施，如胸痛者可給予止痛藥等。若心包積液量大者可行心包穿刺術(shù)等。

　　中醫(yī)認(rèn)為本病多屬“心痛”、“胸痹”、“痰飲”、“水腫”等病證范疇。其發(fā)病，尤其是心包積液多與脾胃受損，水濕內(nèi)停，阻滯于心包絡(luò)有關(guān)。水飲停聚于心包，可內(nèi)迫于心，外逼于肺，致使喘憋不適。故治療當(dāng)以既去水飲之邪為要，水去其喘憋自平。

　　心包的炎癥，可為急性或慢性，并可導(dǎo)致心包滲出。

　　一、給予高熱量飲食。

　　高熱量飲食是在平常飲食基礎(chǔ)上，另外供給高的碳水化合物食品以增加熱量。一般在三餐基本飯食以外，可在上、下午或晚間各加點(diǎn)心一次。有條件的可采用牛乳、豆?jié){、藕粉等甜食，另加蛋糕、面包、餅干之類。

　　二、給予高蛋白飲食。

　　富含蛋白質(zhì)的食物可分為豆類、山產(chǎn)類、動(dòng)物內(nèi)臟、肉類、家禽類、水產(chǎn)類、蛋類等。一般來說，一塊像撲克牌大小的煮熟的肉約含有60-70克的蛋白質(zhì)，一大杯牛奶約有16-20克，半杯的各式豆類約含有12-16克。所以一天吃一塊像撲克牌大小的肉，喝兩大杯牛奶，一些豆子，加上少量來自于蔬菜水果和飯，就可得到大約120-140克的蛋白質(zhì)，足夠一個(gè)體重60公斤的長跑選手所需。若是需求量比較大，可以多喝一杯牛奶，或是酌量多吃些肉類，就可獲得充分的蛋白質(zhì)。

　　三、給予易消化的飲食。

　　易消化的食物有：青菜，豆腐，綠豆粥，鮮奶，各類蛋，魚，瓜類，像冬瓜，絲瓜，苦瓜，水瓜，黃瓜，還有西紅柿，白菜之類的等等。助消化的食物肯定易消化，如山楂，籮卜，湯菜等。

　　如果心包炎伴有水腫的患者還應(yīng)給予低鹽的飲食。

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　　治療原則為；治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙。

　　1、一般治療急性期應(yīng)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁。加強(qiáng)支持療法。

　　2、病因治療結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強(qiáng)的松每日15-30mg，以促進(jìn)滲液的吸收減少粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，一般對(duì)癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流，必要時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開引流術(shù)，及時(shí)控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時(shí)可服用消炎痛25-50mg，每日2-3次，放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松10mg口服，每日3-4次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)。

　　3、解除心包填塞大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽搐液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1-2厘米處，(或在尖搏動(dòng)以外1-2cm處進(jìn)針)穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位；③對(duì)疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測下穿刺，如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測下進(jìn)行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動(dòng)情況，使用完全可靠。

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