應(yīng)行相應(yīng)的檢查了解整個(gè)泌尿系統(tǒng)情況。

術(shù)前口服腸道抗生素3～5天。

總：手術(shù)順序　腹式廣泛子宮、膀胱全切除→全陰道、全尿道切除→放置膠管引流、凡士林紗布、碘仿紗→關(guān)閉腹膜→回腸或結(jié)腸代膀胱造瘺術(shù)。

一、腹式廣泛全宮、全陰道、全尿道切除術(shù)加膀胱瓣代尿道腹壁移植術(shù)

手術(shù)順序：廣泛全宮→全陰道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。

腹部切口　中下腹正中旁切口，自恥骨聯(lián)合上緣，向上繞臍2～3cm(圖4)。

廣泛全宮切除　詳見廣泛性子宮切除術(shù)及廣泛全宮加全陰道切除術(shù)。

暴露膀胱前壁　將子宮向后、向上牽拉，于膀胱底部剪開盆腹膜(圖5)。分離腹膜達(dá)恥骨(圖6)，游離膀胱前壁。

暴露尿道前壁中上段　于恥骨聯(lián)合下，分離恥骨與膀胱、尿道間的疏松結(jié)締組織，顯露膀胱下部及尿道上部，繼續(xù)在恥聯(lián)下游離尿道，將尿道上、中段游離(圖7)。

切斷尿道上部　沿恥骨下緣于尿道內(nèi)口處切斷尿道(圖8)。尿道殘端行連續(xù)閉鎖縫合。

會(huì)陰部切口　于尿道外口上方約1cm粘膜處作一弧形切口，沿前庭左、右而下達(dá)陰道外口粘膜，形成一橢圓形切口(圖9)。

分離尿道前壁下段　沿尿道上方切口，于恥骨聯(lián)合下緣分離尿道前壁周圍結(jié)締組織和尿生殖膈肌肉，深達(dá)膀胱下段的前壁，將整個(gè)尿道游離(圖10)。

分離陰道　分離陰道后壁與側(cè)壁，其方法與廣泛全宮全陰道切除同(見廣泛全宮加全陰道切除術(shù))。此時(shí)可將手術(shù)標(biāo)本由陰道切口全部取出(圖11)。在腹部手術(shù)組配合下，放置兩條膠管引流→凡士林紗敷貼創(chuàng)面→碘仿紗堵塞后全部經(jīng)陰道引出固定。方法參見廣泛全宮加全陰道切除術(shù)。

關(guān)閉盆腹膜　腹組手術(shù)與陰道手術(shù)組相配合，關(guān)閉盆腹膜。

膀胱瓣人工尿道形成　于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱頸部，基底位于膀胱底(圖12)。用3-0可吸收線將膀胱壁切口行連續(xù)扣鎖縫合并制成人工尿道(圖13)。

1膀胱瓣人工尿道腹壁移植　在一側(cè)下腹皮膚切除5～2cm直徑大小的圓形切口(圖14)，再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切開，將人工尿道末端引出腹外造瘺，以無張力為度(圖15)。

1固定人工尿道基底部　于膀胱造瘺口下約3～4cm處將人工尿道外膜與腹外斜肌筋膜間斷怕縫合4～5針(圖16)。

1縫合人工尿道口　將人工尿道口外翻與皮膚縫合?？p合方法是從膀胱造瘺口下緣的肌層穿出一針，再全層貫穿膀胱造瘺口，與皮膚進(jìn)行結(jié)扎(圖17)。

1固定人工尿道口　使膀胱造瘺口呈乳頭狀突起，保留縫線。在瘺口周圍置小碘仿紗一圈，用原縫線結(jié)扎固定之(圖18)。

1關(guān)腹　分層縫合腹壁，右下腹為膀胱造瘺口位置(圖19)。

二、腹式廣泛全宮、膀胱切除術(shù)加回腸代膀胱術(shù)

手術(shù)順序：廣泛全宮、全膀胱切除→回腸代膀胱腹壁移植。

切口　中下腹正中切口。

探查　了解腹、盆腔臟器與盆壁粘連程度，以及癌灶浸潤膀胱的情況。

剪開骨盆漏斗韌帶表面盆腹膜(見圖2)。

切斷骨盆漏斗韌帶　分離骨盆漏斗韌帶至髂總動(dòng)脈水平，高位結(jié)扎、剪斷。結(jié)扎該韌帶時(shí)，應(yīng)顯露該側(cè)輸尿管(圖5)。

切斷圓韌帶　在圓韌帶外1/3處切斷、縫扎(圖6)。

暴露子宮前壁與膀胱關(guān)系　剪開膀胱底表面腹膜(見5)，于恥聯(lián)后推開膀胱前壁，顯露膀胱下部及尿道上部(圖7)，再次探查病變范圍。

切斷尿道　沿恥骨下緣切斷尿道上段(圖8)。

切斷下段輸尿管　游離輸尿管中下段至與子宮動(dòng)脈交叉的水平，在該段切斷輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎(圖20)。

游離輸尿管表面腹膜瓣　于輸尿管斷端近側(cè)部表面盆腹膜作一長形的腹膜瓣，稍長于輸尿管保留段，以減少輸尿管回腸吻合時(shí)的張力(圖21)。

處理左側(cè)輸尿管　應(yīng)剪開乙狀結(jié)扎左側(cè)系膜根部(圖22)，再游離左輸尿管表面腹膜瓣。

1分離子宮直腸間隙　向恥骨方向上提子宮，將直腸后壓，剪開子宮直腸腹膜反折(圖23)，分離陰道直腸間隙至陰道中部(圖24)。

1切斷宮骶韌帶　分離直腸側(cè)窩，顯露子宮骶韌帶，分深、淺兩層鉗夾、切斷?？p合殘端(圖25)。

1切斷主韌帶　分離子宮主韌帶，分2～3次鉗夾、切斷、縫扎殘端(圖26)。

1切斷陰道　陰道旁組織經(jīng)切斷、縫扎殘端后，游離陰道達(dá)足夠長度橫斷之，取出整塊手術(shù)標(biāo)本圖(圖27)。

1縫合陰道殘端和重建盆腹膜　陰道殘端行連續(xù)扣鎖縫合(圖28)。重建盆腹膜。

1選擇腸段代膀胱　距回盲部10～15cm處，截取長約15～20cm一段回腸，切開其相應(yīng)的腸系膜，注意保留動(dòng)脈支(圖29)。間斷縫合切開的腸系膜，端端吻合回腸兩端(圖30)。游離腸段的近心端雙層縫合(圖31)。

1回腸造口　將游離的回腸用1∶1000新潔而滅消毒清洗腸腔。于近心端作兩個(gè)長約1cm的切口(圖32)，將輸尿管端口剪成斜面或皮瓣?duì)睢?/p>

1輸尿管與回腸端側(cè)吻合　用可吸收線分別將兩側(cè)輸尿管與游離回腸行端側(cè)吻合(圖33)。吻合后游離回腸漿肌層，并與輸尿管外膜全層縫合5～6針。吻合前于兩輸尿管內(nèi)分別放置輸尿管導(dǎo)管深達(dá)腎盂，腸腔內(nèi)置導(dǎo)尿管，三管均由游離的回腸腔內(nèi)引出(圖34)。

1回腸代膀胱腹壁移植　于右下腹切除約2～3cm直徑大小的圓形皮膚，在腹外斜肌腱膜做十字形切口(圖35)，穿透相應(yīng)的腹膜。將回腸代膀胱的遠(yuǎn)端造瘺口，連同兩條輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管一并從右下腹壁造瘺口引出，引出回腸長度約5cm。于回腸基底部的漿肌層分別與腹膜(圖36)和腹外斜肌腱膜間斷縫合(圖37)。

20.縫合人工膀胱瘺口　在回腸代膀胱末端的系膜對側(cè)緣縱行切開約1cm，將腸管與皮緣做外翻縫合(圖38)，使之形成外突于腹壁的2cm長的乳頭。將兩條輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管妥善固定(圖39)。

2固定回腸代膀胱　縫合兩側(cè)盆腹膜切口，將回腸代膀胱固定于盲腸外側(cè)(圖40)。

膀胱切除術(shù)后除用回腸代膀胱外，還可采用結(jié)腸代膀胱、結(jié)腸或回腸代膀胱-直腸吻合術(shù)等不同術(shù)式，應(yīng)按術(shù)時(shí)的具體情況選用。

2關(guān)腹　逐層關(guān)閉腹腔(圖41)。