三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
膽管缺損病人,病情常較復雜,必須詳細了解病史。術前應行膽道造影,確定膽管位置、缺損程度,以便選擇合宜的術式。
病人常有黃疸、貧血、消瘦、脫水;同時,手術時間較長,需作充分術前準備。具體準備參見膽總管切開探查術。
作好術中造影及膽道鏡準備。
一)膽總管部分狹窄修復術
常由于切除膽囊時,膽囊管牽引過緊,誤扎膽總管壁的一部分所引起。
病人取仰臥位。經(jīng)右上腹直肌切口顯露膽道。探查確診后,在狹窄部分作小縱切口,或將狹窄段楔形切除。然后,用0號絲線間斷外翻褥式橫行縫合。在近段膽總管前壁另作小切口,放置t形管作支架,用細絲線間斷縫合[圖1]。檢查無膽汁滲漏后,在修復處放香煙引流,與t形引流管自同側腹壁另作小切口引出體外,然后按層縫合腹壁。
(二)膽總管端端吻合術
當膽總管全被誤扎、切斷,或缺損部分較短時,可將膽總管修整或部分切除,進行膽總管端端吻合,以恢復膽道的正常解剖關系,并保留括約肌作用。
分離十二指腸 充分顯露膽總管后,剪開十二指腸第二部外側的后腹膜,稍稍分離十二指腸,以保證膽總管吻合后無張力。
縫牽引線 在膽總管狹窄部或離斷的膽總管上、下端各縫一牽引線。
切除狹窄部 切除膽總管的狹窄部分(若有膽囊應同時切除)。
吻合 膽總管兩端行單純外翻間斷吻合。
置t形管 在吻合口上端或下端作小切口置放t形管作內支持,再用細絲線緊密間斷縫合[圖2]。
(三)膽總管十二指腸吻合術
遇膽總管下端缺損范圍較長,纖維化呈索條狀,而膽總管上端能被分離,但進行膽總管端端吻合有困難時,可充分分離十二指腸上段,進行膽總管十二指腸吻合術。
(四)肝外膽管空腸端端吻合術
當十二指腸分離有困難,或十二指腸有病變,不能與膽總管吻合時,可采用肝外膽管空腸端端吻合術。一般用肝總管或左、右肝管與空腸上段作y形吻合,以防止膽道逆行感染。
本手術常用于肝總管或膽總管廣泛性狹窄或缺損,同時十二指腸粘連固定者。
分離肝門膽管 仔細分離肝門部肝總管或左、右肝管,切除瘢痕組織,盡量保留肝總管及左、右肝管。如左、右肝管貼近,可將左右肝管的前、后壁互相縫合,再剪開縫合的左右肝管間壁,使成一個新的肝總管[圖3⑴]。或盡量保留肝總管及左、右肝管的后壁,將其前壁修呈卵圓形。吻合時以肝總管及左、右肝管的后壁作為吻合口的后壁,以吻合的空腸作為前壁。
切斷空腸上段 在空腸上段距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸,切開腸系膜至近根部,注意勿損傷腸系膜血運[圖3⑵]。將空腸遠端用兩層縫合關閉后,自橫結腸前或后上提至肝門[圖3⑶],以備吻合。
膽管空腸吻合 先將上提至肝門的空腸遠端縫于肝門部后側的瘢痕組織上[圖3⑷]。再在空腸盲端的側壁切一小口,大小相當于整修后的肝管口,將空腸與肝管兩口間用1號絲線行單層外翻間斷褥式吻合。先縫合吻合口后壁[圖3⑸],再選用適宜的t形管或氣囊導管置于吻合口內作支架引流[圖3⑹],經(jīng)空腸遠段小切口引出。用荷包縫合縫閉空腸壁引出引流管的小切口。然后,縫合吻合口的前壁。將吻合口兩側與肝包膜加固縫合1~2針。
如肝管太短或口徑大小,與空腸吻合有困難,可將空腸殘端開放,全口與肝門瘢痕結締組織縫合,僅將膽管套入腸管中即可[圖3⑺附圖]。將大網(wǎng)膜(引流膠管穿過大網(wǎng)膜)覆蓋空腸遠段小切口,固定縫合1~2針。
空腸空腸端側吻合 將空腸近端與空腸遠段距肝管空腸吻合口約30cm處進行端側吻合。外層用細絲線作漿肌層間斷縫合,內層用3-0腸線或0號絲線作全層間斷內翻縫合[圖3⑻]??p閉腸系膜間隙,以防發(fā)生內疝。
放置引流 在膽管空腸吻合口附近放置香煙引流,與膽道引流管一同沿肝下自右側腹壁小切口引出。香煙引流用安全針固定,膽道引流膠管用細絲線縫合固定1~2針。逐層縫合腹壁切口。
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