三級甲等綜合醫(yī)院國營
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定位 從病肢的顏色、溫度、感覺、脈搏等(或必要時作動脈造影)判定血栓阻塞的部位。
皮膚準備 腹部和雙側下肢均應準備。
出血、凝血和凝血酶原時間的測定 以備術中和術后可能需要的抗凝治療。
抗凝劑手術前可以開始使用抗凝劑,通常靜脈注射肝素50~100mg,每6小時1次,保持凝血時間在15分鐘左右。在使用抗凝劑中,可以照樣進行經股動脈途徑的手術,因股動脈顯露容易,止血簡單,不必過多顧慮術后出血問題;但要盡量避免經腹部途徑,如必須采用時,則應在最后一次肝素注射4小時以后,或在使用等量的魚精蛋白以中和肝素后再開始手術。
交感神經節(jié)阻滯 一般阻滯兩側第2、3腰交感神經節(jié),每處注1%普魯卡因10ml以解除病肢血管的反射性痙攣,緩和缺血及減少疼痛。為了爭取時間及早施行血栓摘除術,可不強調在術前使用;但對于延期手術或術后的病例,交感神經節(jié)阻滯很有作用。在使用抗凝劑期中,則應慎重采用交感神經節(jié)阻滯,以免引起深部組織血腫。
解痙藥物的應用 解痙藥物(例如在血栓阻塞部位以上的動脈內注射罌粟鹼0.03g,或1%普魯卡因5~10ml,每日3~4次),對于解除血管痙攣也有作用,但不很可靠。
病肢處理 保持病肢于通常室溫下,放在略低于心臟水平位,并用大量棉墊包裹,以免遭受外傷和壓迫,又可保暖。冷凍會引起血管收縮,加熱將增加局部的新陳代謝,反而促使組織壞死,均應禁用。
心臟病治療 大量使用洋地黃或利尿劑,可以促使血栓的擴大,須加注意。而血栓摘除本身,尤其在局麻下經股動脈途徑進行的手術,卻可減輕心臟的負擔。因此,并有嚴重心臟病的病人在適當處理心臟病的同時,應爭取及早施行血栓摘除手術。
切口 在左、右股動脈處各作一縱行切口,起自腹股溝韌帶,向下延伸約6~7cm長。
控制動脈 切開雙側動脈外面的軟組織,分離股動脈,并在其遠、近端和股深動脈各繞一紗布帶。于一側股動脈內緩慢注入20ml內含10~20mg肝素的生理鹽水后,拉緊股深動脈和股動脈遠端的紗布帶(或各夾上血管夾)以控制遠端血流。
切開股動脈、摘除血栓 于上、下紗布帶之間縱行切開股動脈約1cm長。選一比動脈口徑稍小的塑料吸引管,將頂端剪成斜口,用玻璃管連接到吸引器,在近玻璃管處的吸引管上剪一側孔。從血管切口將吸引管插入股動脈并向上推進,從玻璃管內觀察出血情況。當吸引管尖端接觸到血栓,玻璃管內可見的出血情況停止時,即可開動吸引器,并用拇指按住吸引管的側孔持續(xù)吸引,慢慢將吸引管連同其尖端吸住的血栓一并拔出[圖1]。往往需要重復插管吸引幾次。血栓摘除后,即夾住切口上方的股動脈。
同法經對側股動脈清除血栓。血栓碎塊有時可能被推到已摘除干凈的那一側去,因此可能需要在對側再行吸引,直至從雙側動脈均見到強有力而且搏動的血流為止。然后,松開遠端的紗布帶或動脈夾,檢查從股動脈和股深動脈的血液回流是否通暢。沖掉血塊后,重新拉緊紗布帶。
縫合切口 動脈切口各用4-0細絲線作連續(xù)縫合。檢查無漏血后,細致縫合股筋膜和皮下組織、避免死腔,以防抗凝治療中積存滲血。
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