做好思想工作，解除病人顧慮，積極配合治療和護(hù)理。

控制心力衰竭，改善心功能，爭(zhēng)取在代償期手術(shù)，必要時(shí)可用洋地黃治療，但應(yīng)在術(shù)前2日停用，以便在術(shù)中、術(shù)后需要用洋地黃時(shí)比較確切計(jì)算體存量。

消除全身各處存在的感染灶，術(shù)前1日開始用青霉素治療。

積極糾正可能存在的電解質(zhì)紊亂。進(jìn)低鹽飲食者應(yīng)在術(shù)前3～5日恢復(fù)普通飲食。

體位　病人稍偏右側(cè)臥，左胸和左肩部墊高30°，左上肢前伸，懸吊固定在頭架上。

切口　沿第5肋間隙(女病人沿乳房下緣)作左胸前外側(cè)切口。切斷第5肋軟骨(必要時(shí)可再切斷第4肋軟骨)。注意勿損傷胸廓內(nèi)血管。

切開心包　心包切口可根據(jù)心耳位置的前后，在膈神經(jīng)前方1cm處作與該神經(jīng)平行的縱切口，上端起自肺動(dòng)脈部位，下達(dá)膈肌，既使心耳部充分顯露，又便于左心尖部的操作。心包切口上的出血點(diǎn)，均須由凝止血，將心包切口前緣縫合固定在胸壁內(nèi)側(cè)切口皮下組織。再將一塊薄紗布?jí)|縫在后切緣，向后鋪開，既可牽引心包，又可擋住左肺，不致擠出胸腔，影響手術(shù)操作[圖1-1]。

心臟外檢查　先進(jìn)行心臟外檢查，注意由于肺動(dòng)脈高壓所引起的肺動(dòng)脈主干膨大或右心室肥大情況，并順序用手指觸膜左心室、右心室、左心房及主動(dòng)脈根部，檢查有無(wú)收縮期或舒張期震顫，以進(jìn)一步明確二尖瓣狹窄的診斷及判明各瓣膜的情況。同時(shí)，還應(yīng)檢查左心耳的大小、形態(tài)、硬度，充分估計(jì)手指進(jìn)入有無(wú)困難、術(shù)中可能發(fā)生的意外等，以便事先作好相應(yīng)的預(yù)防措施。

置心耳鉗，作荷包縫合　用無(wú)損傷性心耳鉗夾住心耳根部(須注意勿夾住房室溝內(nèi)的左冠狀動(dòng)脈回旋支)，然后沿心耳鉗的上方，用液體石蠟滑潤(rùn)過(guò)的7號(hào)絲線作一荷包縫合。縫線應(yīng)從心耳內(nèi)側(cè)面上緣開始，線頭要留在心耳的上方?？p線過(guò)淺容易撕脫，過(guò)深則又可能將對(duì)側(cè)心耳壁縫住。針距不宜過(guò)密，約1cm，進(jìn)針及出針之間以0.5～0.6cm為合適。然后，用帶鉤鋼絲將荷包縫線兩端套入一段8±cm長(zhǎng)的細(xì)膠管(可用12號(hào)導(dǎo)尿管)，用止血鉗夾住穿出膠管另一端的線頭，以便切開心耳、插入示指后，收緊荷包線，控制出血[圖1-2～3]。

左心室作褥式縫合　在左室心尖部無(wú)血管區(qū)，用4號(hào)絲線作一┌┐形褥式縫合，以備切開心室壁、插入擴(kuò)張器時(shí)收緊控制出血。兩針的針距及間距要合適，均以1cm為妥。縫線兩端套入一膠管，以備收緊縫線[圖1-4]。

切開心耳，檢查心房　切開心耳前手術(shù)人員應(yīng)查對(duì)小圓刃刀擴(kuò)張器、縫針、縫線等用具，必要時(shí)將手術(shù)臺(tái)重新調(diào)整，使體位最有利于心耳的顯示及擴(kuò)張時(shí)的心內(nèi)操作。

在完成以上所有步驟以后，才用剪刀剪除心耳尖部，并按照術(shù)者手指的粗細(xì)擴(kuò)大心耳切口[圖1-5]，將橫跨在心耳內(nèi)壁的肌小梁一一剪斷，以便手指進(jìn)入探查[圖1-6]。心耳內(nèi)的凝血塊，應(yīng)用生理鹽水沖凈。術(shù)者更換剪去示指的右手手套;更換前，右手示指應(yīng)先用碘酒消毒，再用酒精脫碘及生理鹽水反復(fù)沖洗。準(zhǔn)備妥當(dāng)以后，術(shù)者左手放開心耳鉗，同時(shí)將右手示指伸入心房?jī)?nèi)。如切口漏血，第二助手可輕輕收緊荷包縫合線，控制出血[圖1-7]。

手指進(jìn)入心房以后，檢查二尖瓣瓣孔的大小，瓣膜活動(dòng)度，邊緣有無(wú)纖維結(jié)節(jié)或鈣化，有無(wú)回噴及其程度等，以判定有無(wú)二尖瓣關(guān)閉不全及其嚴(yán)重程度。最后，確定是否適合進(jìn)行擴(kuò)張分離，決定大小相應(yīng)的擴(kuò)張器。如發(fā)現(xiàn)心房?jī)?nèi)有血栓形成，應(yīng)特別小心，仔細(xì)從血栓和心房壁之間的空隙將手指輕輕旋轉(zhuǎn)探入心房腔內(nèi)探查，注意切勿分破血栓，以免脫落碎塊，并隨血流進(jìn)入主動(dòng)脈，造成腦或其他部位動(dòng)脈栓塞，危及生命或影響栓塞部位的血運(yùn)和功能。

切開心室，分離二尖瓣交界　第一助手右手提起心尖部褥式縫合線作牽引，右手用小圓刃刀在褥式縫線內(nèi)作一小切口。切口長(zhǎng)度應(yīng)與擴(kuò)張器閉合時(shí)的直徑相稱，約0.6cm;深度以切開心肌層的一半為度，不必切透[圖1-8]。在第一助手幫助下，術(shù)者用左手持?jǐn)U張器由切口輕柔插入，穿透心肌進(jìn)入心室內(nèi)[圖1-9～11]，循流入道方向，并在左心房?jī)?nèi)的右手示指引導(dǎo)下，將擴(kuò)張器準(zhǔn)確插入二尖瓣孔內(nèi)。插入深度，以擴(kuò)張器的頭部側(cè)翼中部適在二尖瓣孔位置為宜[圖22-36⑾]。隨后左手立即用力捏攏擴(kuò)張器手柄，使擴(kuò)張器的葉片張開，擴(kuò)開二尖瓣交界的粘連。當(dāng)二尖瓣交界被擴(kuò)張分離時(shí)，術(shù)者左手即可感到阻力突然消失[圖1-12]。一次擴(kuò)張以后，應(yīng)立即閉合擴(kuò)張器葉片，并退回左心室內(nèi)。右手示指檢查擴(kuò)張效果，了解分離程度和有無(wú)血流回噴。一器葉片，并退回左心這到內(nèi)。右手示指檢查擴(kuò)張效果，了解分離程度和有無(wú)血流回噴。一般一次擴(kuò)張即可完成二尖瓣交界分離;如果檢查發(fā)現(xiàn)分離不滿意，可重復(fù)進(jìn)行擴(kuò)張;或可用在心房?jī)?nèi)的示指加壓分離，使手術(shù)達(dá)到更好的效果。如果擴(kuò)張后產(chǎn)生關(guān)閉不全，應(yīng)不再進(jìn)行擴(kuò)張，以免加重關(guān)閉不全。擴(kuò)張完畢，應(yīng)及早退出擴(kuò)張器，收緊心室褥式縫合線以控制出血[圖1-13]。心室切口用1號(hào)絲線間斷縫合2～3針，并將已收緊的褥式縫合線結(jié)扎。心室縫線的邊距以離切口邊緣0.5cm較為合適，深度不必穿透心室壁，但也不宜縫合過(guò)淺，以防撕裂出血或日后形成假性心室壁瘤[圖1-14]。

退出手指，結(jié)扎、縫合心耳切口　退出示指之前，應(yīng)將示指通過(guò)已擴(kuò)大的二尖瓣孔伸至瓣膜下，檢查腱索和乳頭肌情況。如有瓣下粘連，可用指尖分開。在心耳切口以下用左手放好心耳鉗以后，邊逐漸退出手指，邊將心耳鉗夾住心耳;第二助手同時(shí)輕輕收緊荷包縫合線[圖1-15]，然后用10號(hào)絲線在鉗下結(jié)扎心耳。結(jié)扎心耳及荷包縫合線時(shí)用力要合適，太緊可能將心耳勒斷或撕裂，太松則又可能脫落出血[圖1-16]。心耳殘端再用4號(hào)絲線間斷8形縫合2～4針[圖1-17]。

縫合心包及胸壁切口　心包縫合以前，應(yīng)先將術(shù)中積聚在心包內(nèi)的血液及凝塊沖洗，吸盡，在心包下方近心尖處(一般在膈神經(jīng)后面)作2～3cm長(zhǎng)的心包引流小切口;然后，拆除固定心包切緣的縫線及紗布，將心包縫合[圖1-18]。在第7肋間腑后線置胸腔引流管，吸盡胸腔內(nèi)積液，徹底止血以后，逐層縫合胸壁。