阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征疾病病因
一、發(fā)病原因
1.阻塞性睡眠呼吸暫停
發(fā)病原因主要是睡眠時(shí)上呼吸道的阻塞或狹窄造成的。因此，從前鼻孔到氣管上口，任何一個(gè)部位的狹窄或阻塞，都可能導(dǎo)致呼吸暫停。常見(jiàn)的有下列疾?。?/p>
(1)鼻部疾?。焊鞣N原因造成的鼻腔狹窄或阻塞，如急慢性鼻炎、鼻竇炎，前、后鼻孔閉鎖，鼻中隔偏曲、血腫、膿腫，鼻腔黏連，鼻息肉，鼻腔、鼻旁竇腫瘤及其他占位性病變，前、后鼻孔填塞等。
(2)鼻咽部疾?。撼Ｒ?jiàn)的有腺樣體肥大、鼻咽部腫瘤、鼻咽腔閉鎖、鼻咽部填塞、顱底腫瘤等。
(3)口咽部疾?。喝绫馓殷w肥大，軟腭低垂、肥厚，腭垂過(guò)長(zhǎng)、肥大，咽側(cè)索肥厚，口咽腔瘢痕狹窄，咽旁間隙的腫瘤、膿腫等。
(4)下咽部疾病：如舌根淋巴組織增生、舌根腫瘤，巨大會(huì)厭囊腫、膿腫、會(huì)厭腫瘤，下咽后壁或側(cè)壁的膿腫、腫瘤等。
(5)口腔科疾?。喝缟囿w肥大或巨舌，舌體、舌根、口底的腫瘤，頜下膿腫，先天性小下頜或下頜后縮等。
(6)其他疾?。翰±硇苑逝帧⒅朔蚀蟀Y、甲狀腺功能低下、頸部巨大腫瘤等。
2.中樞性睡眠呼吸暫停
老年人或嬰兒睡眠時(shí)觀察到周期性低通氣，可視為中樞的原因。正常成年人在快動(dòng)眼睡眠時(shí)相或在高原，亦可見(jiàn)到中樞性睡眠呼吸暫停。病理性的中樞性睡眠呼吸暫?？梢?jiàn)于多種疾患：
(1)神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變，如脊髓前側(cè)切斷術(shù)，血管栓塞或變性引起的雙側(cè)后側(cè)脊髓的病變。
(2)自主神經(jīng)的功能異常，如家族性自主神經(jīng)異常、胰島素相關(guān)的糖尿病、Shy-Drager綜合征、腦炎。
(3)肌肉疾病，如膈肌的病變、肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良等。
(4)腦脊髓的異常，如Ondine’s Curse綜合征(呼吸自主控制對(duì)正常呼吸刺激反應(yīng)的衰竭)、枕骨大孔發(fā)育畸形、脊髓灰質(zhì)炎、外側(cè)延髓綜合征等。
(5)發(fā)作性睡病和某些阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者行氣管切開(kāi)或腭垂腭咽成形術(shù)后。
二、發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制
復(fù)雜，涉及多學(xué)科的問(wèn)題。如內(nèi)科(呼吸、心血管、內(nèi)分泌等)，小兒科，神經(jīng)科，精神科，口腔、頜面外科，耳鼻喉及頭頸外科等。目前仍不十分清楚，尚需進(jìn)一步研究。
(1)中樞性睡眠呼吸暫停：
發(fā)生機(jī)制不很清楚，下列因素均可能參與發(fā)病。
?、儆捎X(jué)醒轉(zhuǎn)入睡眠時(shí)，呼吸中樞對(duì)各種不同的呼吸刺激(如對(duì)高碳酸血癥、低氧血癥、肺泡、胸壁和上氣道的機(jī)械受體和呼吸運(yùn)動(dòng)的阻力負(fù)荷等)的反應(yīng)性減低。尤以在快動(dòng)眼睡眠期明顯。
?、谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥和其他病理狀態(tài)下引起的呼吸反饋控制的不穩(wěn)定。
(2)阻塞性睡眠呼吸暫停：
有人認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停的阻塞部位僅僅在咽部，事實(shí)證明這種說(shuō)法是不完全的。臨床發(fā)現(xiàn)，許多咽腔并不狹窄，或已成功地做過(guò)咽部手術(shù)的患者，仍然可以發(fā)生嚴(yán)重的睡眠呼吸障礙。這些患者在查體時(shí)往往發(fā)現(xiàn)存在不同程度的鼻腔、鼻咽或下咽部的異常，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的處理，解決或減輕了這些部位的阻塞，呼吸暫停可以明顯緩解甚至完全消失。
因此，在討論阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)病機(jī)制時(shí)，不能僅僅討論口咽部的問(wèn)題，而應(yīng)當(dāng)按照阻塞部位的不同分別討論。
①鼻腔及鼻咽部疾患引起的呼吸暫停：當(dāng)鼻腔或鼻咽部發(fā)生阻塞時(shí)，機(jī)體會(huì)通過(guò)張口呼吸來(lái)進(jìn)行代償，也就是通過(guò)張口肌的收縮實(shí)現(xiàn)這一過(guò)程。這在清醒狀態(tài)下并不成問(wèn)題，但進(jìn)入睡眠之后，張口肌的張力就會(huì)逐漸下降直至完全松弛，機(jī)體賴以通氣的通道就會(huì)越來(lái)越小直至完全關(guān)閉。由于生理性的鼻腔呼吸不能進(jìn)行，于是就出現(xiàn)了氣流的中斷。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，缺氧的加重以及機(jī)體一系列的病理生理改變，患者睡眠由深變淺并恢復(fù)張口肌的收縮，于是氣流通道恢復(fù)，呼吸也隨之恢復(fù)。在鼻腔阻塞的情況下，即使口咽和下咽部完全正常，患者也可能出現(xiàn)睡眠呼吸暫停。
?、诳谘始不家鸬暮粑鼤和＃嚎谘什砍搜屎蟊跒楣切酝猓蟛糠譃檐浗M織構(gòu)成，如軟腭、腭垂、咽側(cè)索、扁桃體等。因此，口咽腔是一個(gè)易受各種因素影響的、形狀和大小不斷變化的腔隙。從解剖因素來(lái)看，軟腭的肥厚、位置過(guò)低，腭垂的肥大、過(guò)粗過(guò)長(zhǎng)，扁桃體肥大，咽側(cè)索肥厚以及咽周間隙脂肪的增生，均可導(dǎo)致咽腔的實(shí)際空間變小。從生理上來(lái)說(shuō)，各種原因所至的肌肉松弛或稱為肌張力的降低，尤其是擴(kuò)大咽腔的肌張力的降低，以及吸氣時(shí)咽腔負(fù)壓的增大，均可造成咽腔周圍軟組織的向內(nèi)塌陷。從而使咽腔進(jìn)一步變窄甚至完全阻塞?？谘什考∪鈱儆谥械绕诩?，肌纖維較少而氧化肌纖維成分高，易發(fā)生疲勞和肌肉松弛也是容易造成吸氣時(shí)咽腔塌陷的因素之一。另外，仰臥時(shí)松弛的軟腭、腭垂受重力作用導(dǎo)致的塌陷，亦可加重咽腔的狹窄。
?、巯卵什考不家鸬暮粑鼤和＃合卵什空嘉恍圆∽?、瘢痕狹窄、舌體肥大或舌根扁桃體的肥大以及肥胖患者咽喉部脂肪堆積過(guò)多(Homer，1989)均可導(dǎo)致下咽腔的解剖性狹窄?？谘始耙陨喜课坏莫M窄引起的吸氣時(shí)下咽部負(fù)壓的增大，仰臥體位時(shí)舌的后墜則進(jìn)一步使得下咽腔變小甚至完全阻塞。舌的后墜除了重力作用之外，頦舌肌、舌骨舌肌以及頦舌骨肌的張力降低也是重要原因之一。先天性小下頜則使得咽后壁至下頜骨前緣的前后距離縮短，從而使得舌根至咽后壁的距離也相應(yīng)縮短。
仰臥位時(shí)受重力作用導(dǎo)致舌的后墜及軟腭、腭垂的下陷，可解釋為什么打鼾和呼吸障礙在仰臥位時(shí)往往會(huì)加重。
神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌因素在睡眠呼吸障礙中的作用：上呼吸道的運(yùn)動(dòng)受自主的和隨意的兩個(gè)不同神經(jīng)系統(tǒng)控制，自主神經(jīng)起源于腦橋和延髓，隨意神經(jīng)起源于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下，其神經(jīng)沖動(dòng)作用于膈和上氣道擴(kuò)張肌群，使膈肌收縮發(fā)生吸氣運(yùn)動(dòng)并使上氣道保持開(kāi)放。如兩者不協(xié)調(diào)，或在上呼吸道負(fù)壓增大時(shí)不能進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，則有可能發(fā)生上氣道的阻塞。
勞累、過(guò)度飲酒、服用安眠藥或鎮(zhèn)靜劑，均可使睡眠呼吸暫停加重。這可能與抑制了以上神經(jīng)的興奮性有關(guān)。
呼吸暫停時(shí)上呼吸道關(guān)閉，此后又如何被打開(kāi)的機(jī)制尚不十分清楚，有人認(rèn)為主要是由于低氧(PO2)刺激頸動(dòng)脈體感受器引起的覺(jué)醒反應(yīng)來(lái)完成的。雙側(cè)頸動(dòng)脈體切除的患者，呼吸暫停的時(shí)間比正常人長(zhǎng)支持這一說(shuō)法。也有人認(rèn)為是低氧血癥與高碳酸血癥相互作用的結(jié)果。
由于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征多見(jiàn)于男性，絕經(jīng)期后的女性、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺功能低下或注射睪酮的患者，因而推測(cè)此病的發(fā)生可能與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。
2.睡眠呼吸暫停的病理生理改變
(1)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響：
越來(lái)越多的證據(jù)表明，打鼾和SAS與腦血管疾病，尤其是與腦梗死相關(guān)，有人對(duì)177例患腦梗死的患者進(jìn)行多元Logistic回歸分析，認(rèn)為鼾癥和SAS是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(Palomaki H，1989)。
SAS患者睡眠時(shí)反復(fù)發(fā)作的低氧血癥可以導(dǎo)致腦缺氧，體循環(huán)血壓升高可以導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化和顱內(nèi)壓增高，紅細(xì)胞增多可以引起血液黏稠度增加，以上因素均可使患者腦卒中的危險(xiǎn)性增大。其他一些與鼾癥和SAS密切相關(guān)因素如高血壓、冠心病、年齡、肥胖、吸煙、嗜酒等，也是導(dǎo)致腦卒中的已知或潛在危險(xiǎn)因素。
SAS與癲癇可以彼此影響，使病情相互加重，SAS患者因呼吸暫停引起的低氧血癥、睡眠片斷和慢性睡眠剝奪，可以導(dǎo)致癲癇患者發(fā)生痙攣的閾值降低，而抗驚厥、抗痙攣藥物則可以使業(yè)已存在的SAS加重或具有導(dǎo)致SAS的潛在危險(xiǎn)(Ezpeleta，1998)。
OSAS還可能與神經(jīng)衰弱有關(guān)，因?yàn)樯窠?jīng)衰弱的許多臨床表現(xiàn)與OSAS的臨床表現(xiàn)相重疊。游國(guó)雄等(1998)對(duì)此進(jìn)行了專門研究，認(rèn)為OSAS可能引起“神經(jīng)衰弱”或使已有的神經(jīng)衰弱癥狀加重。
OSAS可導(dǎo)致記憶力減退和認(rèn)知功能障礙。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和低氧血癥被認(rèn)為是導(dǎo)致如上表現(xiàn)的主要原因。國(guó)內(nèi)彭斌等通過(guò)OSAS患者聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)事件相關(guān)電位(P3)和臨床記憶量表檢查發(fā)現(xiàn)，患者的P3潛伏期和記憶商與正常對(duì)照組有顯著性差異，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。
此外，還有人認(rèn)為，OSAS可能與抑郁、焦慮、偏執(zhí)等精神癥狀和成人癡呆癥有關(guān)。
(2)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：
SAS對(duì)心血管系統(tǒng)的影響最為明顯，近年來(lái)許多學(xué)者研究認(rèn)為，SAS是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致心衰、心律失常、心絞痛、心肌梗死和夜間猝死。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAS患者高血壓病的發(fā)生率為48%～96%，高血壓患者中SAS的發(fā)病率為20%～40%。SAS引發(fā)高血壓的機(jī)制可能是反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停、睡眠覺(jué)醒以及低氧血癥刺激交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多，使得外周血管收縮，動(dòng)脈血壓升高。 心臟為人體耗氧量最高的器官之一，由低氧血癥造成的危害最大。缺氧使冠脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，脂質(zhì)易沉積在內(nèi)膜下;紅細(xì)胞的增多使得血液黏度增加，血流變慢，血小板易在受損的內(nèi)膜表面聚集形成血栓而引起冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞，容易引起心絞痛、心肌梗死、各種心律失常甚至猝死。
(3)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：
呼吸暫停和低通氣可引起低氧血癥和高碳酸血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸性酸中毒和急性呼吸衰竭。低氧血癥使得肺動(dòng)脈血管收縮，引起肺動(dòng)脈高壓，長(zhǎng)期的肺動(dòng)脈高壓可發(fā)展為右心肥大和右心衰竭。
(4)對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)的影響：
可以使患者夜間的腎功能受到損害，如肌酐清除率減低、腎小管回收功能障礙、腎濃縮功能減退等，表現(xiàn)為夜尿增多、遺尿等。有的甚至出現(xiàn)蛋白尿，其特征是腎小球性、可逆性。隨著OSAS的糾正，蛋白尿可減少或消失。
對(duì)生殖系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為性功能下降甚至陽(yáng)痿。Schivavi等對(duì)70例45～75歲的男性患者的性行為頻度、勃起持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行研究，結(jié)果與對(duì)照組有顯著性差異。
(5)對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：
Palomaki等研究發(fā)現(xiàn)，AHI≥10的OSAS患者，其糖耐量比對(duì)照組降低。OSAS可以引起糖代謝紊亂，糖耐量降低，非胰島素依賴性糖尿病發(fā)生增多。其發(fā)病機(jī)制可能與缺氧導(dǎo)致胰島素抵抗，以及兒茶酚胺分泌增加有關(guān)。
低氧血癥使得垂體、下丘腦功能不全，促甲狀腺素分泌減少，故OSAS可能導(dǎo)致甲狀腺功能減退。而甲狀腺功能低下又可能引起或加重OSAS。
