急性心肌梗死患者,心尖部出現(xiàn)新的收縮期雜音,臨床上立即呈現(xiàn)嚴(yán)重急性左心衰竭和/或休克,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓力曲線出現(xiàn)巨大的V波,而無(wú)左向右分流征象,X射線胸片顯示嚴(yán)重肺水腫征象,多普勒超聲或左心室造影可見(jiàn)二尖瓣反流,則可診斷。
乳頭肌斷裂的鑒別診斷:
乳頭肌功能不全與乳頭肌斷裂的鑒別:
1、發(fā)生頻度 前者常見(jiàn),后者少見(jiàn)。
2、出現(xiàn)時(shí)間 前者常不知不覺(jué)發(fā)生,在心絞痛或心梗任何時(shí)間發(fā)生,后者急性心肌梗死后1周內(nèi)突然發(fā)生。
3、收縮期雜音的特點(diǎn) 前者①發(fā)生于第一心音之后,雜音常局限于心尖區(qū)。②短暫與心肌缺血程度呈正相關(guān)。③早搏后可減輕,后者與第一心音同時(shí)發(fā)生,雜音在心尖區(qū)廣泛,持續(xù)不變,早搏后不變。
4、第一心音,前者70%第一心音響亮,后者柔和。
5、乳頭肌受累 前者前后乳頭肌受累相仿,后者后內(nèi)乳頭肌受累是前乳頭肌的2倍。
6、病程 前者不發(fā)生肺水腫,病情穩(wěn)定,后者突然發(fā)生肺水腫,病情急轉(zhuǎn)直下。7、外科手術(shù) 前者常不需手術(shù)治療,后者主張手術(shù)治療。
外科手術(shù)治療是惟一有效的措施,但手術(shù)選擇時(shí)間將隨臨床癥狀的嚴(yán)重程度而變化。乳頭肌斷裂后,立刻出現(xiàn)嚴(yán)重左心衰竭和/或休克,故應(yīng)立即施行二尖瓣置換術(shù),否則患者難以生存。若延緩手術(shù),嚴(yán)重肺水腫得不到控制,易并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征,急性腎功能衰竭等。發(fā)病后,首先針對(duì)泵衰竭予以藥物治療,快速給予大劑量利尿劑,如呋喃苯胺酸40~80mg,丁尿胺1~2mg靜脈推注,以減輕肺充血;正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺)維持血壓;擴(kuò)血管藥物硝普鈉以減低心臟前后負(fù)荷;強(qiáng)心劑西地蘭(毛花甙丙)增加泵收縮性,單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用,以穩(wěn)定或改善病情。在用藥同時(shí),給予輔助循環(huán),以降低心臟后負(fù)荷,減輕肺瘀血,增加心排血量,增加冠狀動(dòng)脈灌注壓,增加心肌的供氧,從而贏得時(shí)間施行手術(shù)治療。若患者病情允許,術(shù)前爭(zhēng)取做心血管造影,為置換瓣膜及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)做準(zhǔn)備。外科手術(shù)治療效果是良好的,一年存活約90%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)冠心病二尖瓣反流患者施行二尖瓣置換及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),死亡率約14%~55%。手術(shù)死亡率直接與術(shù)前左心室功能受損的程度,急性心肌梗死的范圍,腦、腎、肺等重要臟器的狀態(tài)有關(guān)。