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疾病癥狀

腦實(shí)質(zhì)的浸潤

 

  確診“腦白”主要依據(jù)以下幾點(diǎn)

  (1)具有相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和體征;

  (2)腦脊液:壓力增高>200毫米水柱;腦脊液中白細(xì)胞數(shù) >0.01×109/L;腦脊液蛋白定性實(shí)驗(yàn)為陽性或蛋白定量>45mg/dl;腦脊液中可找到白血病細(xì)胞;

  (3)排除了其他原因造成的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在上述諸條中,以腦脊液中找到白血病細(xì)胞最具診斷意義。

  1.最需要鑒別的是以CNS-L為白血病首發(fā)表現(xiàn)者 誤、漏診的比例很高。引起顱內(nèi)壓升高及CSF類似于CNS-L改變的疾病,主要有病毒性腦膜炎或腦炎、結(jié)核性腦膜炎、腦豬囊尾蚴病(囊蟲病)及腦轉(zhuǎn)移瘤等。鑒別點(diǎn):①發(fā)現(xiàn)白血病的陽性體征、外周血或骨髓檢查證實(shí)白血病存在。②只要想到白血病的可能,CSF應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查,但大多數(shù)情況下極易忽略而漏查。③病毒血清學(xué)檢出相關(guān)抗體、CSF中找到抗酸桿菌、囊蟲皮膚試驗(yàn)陽性及血清抗體檢出及原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)等均有利于非CNS-L的診斷。此外,結(jié)核性腦膜炎時(shí),常伴肺粟粒性結(jié)核,影像學(xué)檢查可輔助診斷。已明確為白血病的患者,在病程中出現(xiàn)CNS的臨床表現(xiàn)及CSF異常改變,偶然還需和結(jié)核性或真菌性腦膜炎鑒別:①結(jié)核或真菌感染時(shí),CSF中蛋白增高及糖降低的幅度遠(yuǎn)大于CNS-L。②病原學(xué)檢查,感染者有時(shí)可找到真菌,少數(shù)情況下還可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌,而CNS-L則可檢出白血病細(xì)胞。③鞘內(nèi)注入抗白血病藥物后,CNS-L常迅速好轉(zhuǎn),而感染者則無效。

  2.大劑量阿糖胞苷治療后,可產(chǎn)生神經(jīng)毒性,尤其是小腦損害的臨床表現(xiàn)。根據(jù)用藥及CSF檢查不難鑒別。此外,反復(fù)鞘內(nèi)注藥引起化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎,以及頭顱放療后并發(fā)的白質(zhì)腦病,有時(shí)需和CNS-L鑒別,且不易區(qū)分。反復(fù)CSF檢測(cè)白血病細(xì)胞陰性,則CNS-L復(fù)發(fā)的可能較小。停止鞘內(nèi)注藥后逐漸好轉(zhuǎn),也可基本排除CNS-L復(fù)發(fā)。

  由于CNS-L發(fā)生后治療效果遠(yuǎn)不如預(yù)防治療,且發(fā)生CNS-L者預(yù)后較差,所以預(yù)防治療實(shí)際上已經(jīng)作為AL常規(guī)治療的一部分。多數(shù)意見認(rèn)為,對(duì)于ALL,無論兒童或成人,普遍主張?jiān)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生前盡早預(yù)防性治療,對(duì)于成人AML高危組,尤其M4、M5a型,大都主張預(yù)防性治療。

  1.放療 大量的研究資料表明,放療可以有效地預(yù)防CNS-L,它能使顱內(nèi)及脊髓內(nèi)所有的神經(jīng)組織,包括蛛網(wǎng)膜淺層、深層的全部白血病細(xì)胞受到殺傷,而且不受腦脊液分布和流動(dòng)的影響。目前常用的放療方案如下:

  (1)全顱+全脊髓放療:一般采用60Co線或4~6MeV直線加速器X線。照射劑量以中線計(jì)算深度量,2歲以上照射組織量應(yīng)為18~24Gy,分14~15次在2.5~3周內(nèi)完成。2歲以下照射劑量應(yīng)降低到15~20Gy。

  (2)擴(kuò)大放療:即在全顱及全脊髓照射的基礎(chǔ)上同時(shí)對(duì)肝、脾、腎、性腺、胸腺進(jìn)行放療,照射方法及劑量同上,除胸腺照射劑量為20~30Gy外,其余CNS以外部位照射劑量為12Gy。

  (3)全顱放療+鞘內(nèi)注射用藥:全顱放療的方法與劑量同前,但不做全脊髓放療而代之以鞘內(nèi)注射MTX。一般在放療前1周或1天開始鞘內(nèi)注射MTX,每周1或2次,共用6次,每次鞘內(nèi)注射MTX的劑量為8~2mg/m2,并可輔之以注射Dex 2~5mg/次。

  2.鞘內(nèi)注射用藥 鞘內(nèi)用藥在蛛網(wǎng)膜表層濃度最高,對(duì)蛛網(wǎng)膜表層的白血病細(xì)胞殺傷作用最大,而CNSL,特別是CNSL早期,白血病細(xì)胞主要累及蛛網(wǎng)膜表層,因此,鞘內(nèi)用藥對(duì)預(yù)防CNSL有重要價(jià)值。鞘內(nèi)用藥的穿刺部位一般選在第2~4腰椎間隙,但亦可高或低1個(gè)椎間隙。鞘內(nèi)注射MTX是目前最常用而且效果肯定的鞘內(nèi)注射用藥,既能用于預(yù)防也能用于治療CNSL,常用劑量為每次8~12mg/m2,每周1~2次,連用4~6次。然后間隔6~8周重復(fù)鞘內(nèi)注射MTX 1次,維持1~3年。鞘內(nèi)注射阿糖胞苷一般用作二線鞘內(nèi)注射用藥,主要用于對(duì)MTX無效或過敏、AML、高危ALL等病人,也可聯(lián)合用藥。常用劑量為每次30~50mg/m2,應(yīng)用方法及療程同MTX。

  3.全身用藥 由于血-腦脊液屏障的存在,常規(guī)劑量的全身用藥常常不能在腦脊液中達(dá)到足夠的藥物濃度,以起到預(yù)防、治療CNS-L的作用,因此,目前大多通過增加全身藥物劑量的方式發(fā)揮其抗白血病作用。

  目前最常用的全身用藥是MTX。由于MTX不易透過血-腦脊液屏障,因此常規(guī)劑量MTX時(shí)其腦脊液中的濃度僅為血濃度的1.1%,而當(dāng)采用中劑量(500~1500mg/m2)或大劑量(1500~2500mg/m2)MTX靜脈用藥時(shí),腦脊液中的MTX濃度可提高到血濃度的40%~60%(10-7~10-5mol/L),從而起到有效的殺滅白血病細(xì)胞作用。

  中、大劑量Ara-C亦是常用、有效的全身用藥。據(jù)研究,大劑量Ara-C靜脈注射后,腦脊液中的藥物濃度可達(dá)血濃度的40%。目前,中、大劑量Ara-C主要用于CR后治療并能延長病人的CR期和存活期,但對(duì)其作為預(yù)防和治療CNSL的具體方案和療效尚待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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