結(jié)核性腦膜炎疾病病因
一、發(fā)病原因
結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié),因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì),包括室管膜下等部位,并在此復(fù)制。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老,病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔,隨腦脊液播散,歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。
結(jié)核性腦膜炎多為全身性粟粒結(jié)核病的一部分,通過血行播散而來。北京兒童醫(yī)院1964~1977年所見1180例結(jié)腦中,診斷出粟粒型肺結(jié)核者占44.2%。在這14年,從152例結(jié)腦的病理解剖發(fā)現(xiàn),有全身其他臟器結(jié)核病者143例(94%);合并肺結(jié)核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺結(jié)核占首位);合并肝脾粟粒結(jié)核約占62%,腎粟粒結(jié)核41%,腸及腸系膜淋巴結(jié)核約占24%。
二、發(fā)病機(jī)制
結(jié)核病變波及腦膜主要通過血行-腦脊液途徑。結(jié)腦的發(fā)生與機(jī)體的高度過敏性有關(guān)。此外,結(jié)腦亦可因腦實(shí)質(zhì)或腦膜干酪灶破潰而引起。偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。
1.發(fā)病機(jī)制
結(jié)核桿菌是一種需氧菌,菌壁富含多種脂質(zhì)。結(jié)核菌多經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部,先形成小區(qū)域的感染,由于該菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反應(yīng),宿主也無任何癥狀。數(shù)周后桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié),因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)包括室管膜下等部位,并在此復(fù)制。
當(dāng)引起宿主免疫反應(yīng),則使T淋巴細(xì)胞致敏,激活巨噬細(xì)胞并移至感染灶。巨噬細(xì)胞可吞沒桿菌并融合一起形成多核巨細(xì)胞(Langer hans巨細(xì)胞),此時(shí)大多數(shù)桿菌經(jīng)此免疫反應(yīng)而被殺滅,少量仍可留在巨噬細(xì)胞內(nèi)。這種肉芽腫性病灶被不完全的囊壁樣組織包繞,其體積微小可在腦膜或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)靜止存在多年或終生。
當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老,病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔,隨腦脊液播散,歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。炎性反應(yīng)可迅速增加,但其程度和菌壁的抗原物質(zhì)引起的超敏反應(yīng)有一定的關(guān)系。炎性過程產(chǎn)生的大量滲出物多沉積在腦底池,隨時(shí)間的進(jìn)展可引起蛛網(wǎng)膜炎,此時(shí)成纖維細(xì)胞進(jìn)入滲出物,腦膜漸漸增殖變厚,當(dāng)影響腦膜對(duì)腦脊液的吸收可引起交通性腦積水,若因粘連而阻塞第四腦室正中孔及側(cè)孔可引起梗阻性腦積水。
2.病理改變
腦部腫脹,軟腦膜呈彌漫性混濁,灰黃色漿液纖維素性滲出物遍布其下,以腦底部橋池、視交叉池及額葉底部最為顯著。炎性滲出物侵入腦神經(jīng)鞘可包繞并擠壓神經(jīng)纖維。鏡下可見軟腦膜彌漫性炎細(xì)胞浸潤,以單核、淋巴細(xì)胞為主,并有少量巨噬細(xì)胞及漿細(xì)胞。軟腦膜可查見散在的粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié),多由數(shù)個(gè)多核巨細(xì)胞、大量單核細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成,并有少量漿細(xì)胞,后者多見于較晚期。此外,結(jié)節(jié)內(nèi)常有干酪樣壞死物質(zhì)。大腦實(shí)質(zhì)水腫,有時(shí)可見結(jié)核瘤,但其成因尚未明確。室管膜及脈絡(luò)叢均可顯示炎性反應(yīng)或結(jié)核結(jié)節(jié)。軟腦膜血管及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的小動(dòng)脈常有血管炎性改變,炎性過程由外膜開始,破壞彈力纖維并引起血管內(nèi)膜炎,進(jìn)一步引起血管閉塞、腦梗死或出血。
國內(nèi)胡昌恒等1986年報(bào)道了結(jié)核性腦膜炎伴發(fā)腦內(nèi)大片出血的尸檢病例。在經(jīng)過不規(guī)則治療或慢性過程的病例,腦膜纖維結(jié)締組織增生變厚并與腦底粘連可致腦積水。神經(jīng)細(xì)胞多呈急性腫脹,細(xì)胞周圍間隙加寬及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增多。國內(nèi)馬懷珍、李薇1988年報(bào)道了一組65例全身尸檢資料,其中62例有腦外結(jié)核,多見于肺、骨骼及淋巴結(jié)等處,故認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎是全身結(jié)核病的一種表現(xiàn)。