結(jié)核性腦膜炎癥狀診斷
一、癥狀
1.主要表現(xiàn)
(1)多呈亞急性，少數(shù)呈急性或慢性起病。但在嬰兒可見起病較急及以驚厥為首現(xiàn)癥狀，而被誤診為手足搐搦癥。
(2)早期低熱、全身無力、頭痛并伴噴射性嘔吐。
(3)進(jìn)而高熱、頭痛加劇、煩躁、精神混亂。
(4)頸部強(qiáng)硬及克氏征( )較早出現(xiàn)，晚期腦神經(jīng)障礙、偏側(cè)輕癱、抽搐及眼底視盤水腫。
根據(jù)臨床癥狀可分為：
①腦膜炎型。
②腦膜腦炎型。
③脊髓型。
④混合型。
2.小兒結(jié)核性腦膜炎癥候
(1)一般癥候：主要為結(jié)核中毒癥狀，包括發(fā)熱、食欲減退、消瘦、睡眠不安、性情及精神狀態(tài)改變等功能障礙癥狀。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥候：包括5方面：
?、倌X膜癥狀，是由于病理改變直接刺激軟腦膜而引起。
?、谀X神經(jīng)損害癥狀。
?、勰X實(shí)質(zhì)刺激性或破壞性癥狀。
?、茱B壓增高癥狀。
?、菁顾枵系K癥狀。
3.病程
病程一般3～4周，無特效治療以前病死率達(dá)100%。自出現(xiàn)抗結(jié)核藥物后，如能早期診斷，正確治療，可完全治愈。
根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程可分3期：
(1)前驅(qū)期(早期)：
約1～2周，前驅(qū)癥狀包括有精神狀態(tài)的改變，如煩躁好哭，或精神呆滯，不喜游戲。此外可有低熱、食欲減退、睡眠不安、見瘦、便秘或無原因的嘔吐。年長(zhǎng)兒可自訴頭痛，初期多輕微或非持續(xù)性。嬰幼兒可起病急遽，前驅(qū)期很短或無，一發(fā)病即出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。
(2)腦膜刺激期(中期)：
約1～2周，頭痛持續(xù)并加重，嘔吐加重并可變?yōu)閲娚錉睿瑖I吐是各個(gè)年齡組最常見的癥狀。逐漸出現(xiàn)嗜睡，或嗜睡與煩躁不安相交替?；純嚎捎兄X過敏，在觸動(dòng)他或檢查時(shí)因感痛楚而喊叫。便秘加上經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)的舟狀腹，為小兒結(jié)腦典型癥狀之一?？捎畜@厥發(fā)作，但發(fā)作后神志尚清醒。
此時(shí)期體征可有前囟飽滿或膨隆，項(xiàng)強(qiáng)直，屈髖伸膝征(Kernig′s sign，克氏征)，屈頸動(dòng)腿征(Brudzinski′s sign，布氏征)及病理跖反射(Babinski′s sign，巴氏征)陽性，淺層反射一般減弱或消失，腱反射多亢進(jìn)。此外有肌肉震顫及皮膚紅色劃痕等。
常見腦神經(jīng)障礙癥狀，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可見眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視、瞳孔散大，展神經(jīng)及顏面神經(jīng)麻痹。
此期不少患兒已有明顯顱壓高及腦積水的癥狀及體征，如高熱，呼吸不正常，顱縫裂開有破壺音，頭皮靜脈怒張，頭皮及眼瞼水腫，瞳孔不等大，眼底視盤水腫等，最后可出現(xiàn)角弓反張、偏癱或肢體強(qiáng)直等。
(3)昏迷期(晚期)：
約1～3周，以上癥狀逐漸加重，神志由意識(shí)朦朧、半昏迷而進(jìn)入完全昏迷，多于驚厥后陷入昏迷。陣攣性或強(qiáng)直性驚厥發(fā)作頻繁。
顱壓增高及腦積水現(xiàn)象更為明顯。最后四肢肌肉松弛、癱瘓，出現(xiàn)尿潴留，一切反射消失，或呈去大腦強(qiáng)直;臨危時(shí)可體溫驟增，血壓下降，脈搏細(xì)速，出現(xiàn)陳-施氏呼吸，終因呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹而死亡。
主要診斷依據(jù)如下：
1.患者有結(jié)核史及結(jié)核接觸史
早期診斷依靠詳細(xì)詢問病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對(duì)本病的高度警惕性;北京兒童醫(yī)院1180例結(jié)腦中，63%有結(jié)核病接觸史，92%未接種過BCG，約1/3發(fā)生于春天。
對(duì)可疑為本病的小兒應(yīng)早做結(jié)核菌素試驗(yàn) 陽性反應(yīng)對(duì)診斷有助，但結(jié)腦患兒對(duì)結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)有時(shí)較弱，因此OT 0.1mg或PPD 5U不引起反應(yīng)時(shí)，應(yīng)以O(shè)T 1～2mg或PPD 250U的劑量復(fù)試。北京兒童醫(yī)院曾對(duì)345例結(jié)腦患兒進(jìn)行分析，約有7%患兒直到OT 1mg才出現(xiàn)陽性反應(yīng)，而且有4.4%患兒呈假陰性，因此不能因結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性而輕易否定結(jié)腦的診斷。近來有用特異抗原如PPD在體外作淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)以協(xié)助診斷結(jié)腦者，皮試陰性的結(jié)腦患兒作此試驗(yàn)可呈陽性。
2.早期發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直以及呈亞急性發(fā)展
皮膚粟粒疹的發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有決定性意義。眼底檢查對(duì)診斷亦有幫助。眼脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)與肺X線片中見到粟粒型肺結(jié)核有同等的價(jià)值。有報(bào)告根據(jù)213例結(jié)腦患兒的眼底檢查結(jié)果有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)者占14%。
3.腰椎穿刺檢查腦脊液顯示較典型的結(jié)核性腦膜炎改變凡臨床上懷疑本病者應(yīng)及時(shí)檢查腦脊液。
在診斷未決定時(shí)，不可用退熱、鎮(zhèn)靜以及腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，以免掩蓋癥狀，耽誤早期診斷和及時(shí)治療。
4.對(duì)本病的確切診斷
應(yīng)有病原學(xué)的依據(jù)。由于CSF細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢出率較低，皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)又不十分可靠，故目前早期診斷多采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)CSF中結(jié)核菌的DNA。病程6～15天者陽性率為88.8%。
采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)CSF中結(jié)核抗體，病程超過1個(gè)月者陽性率達(dá)90%以上。以上兩項(xiàng)檢測(cè)同時(shí)應(yīng)用更可提高確診的可靠性。
5.胸部X線攝影對(duì)診斷有幫助
根據(jù)1180例結(jié)腦患兒X線檢查，顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核者達(dá)86.9%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者454例，占活動(dòng)性肺結(jié)核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都是年長(zhǎng)兒童。
6.腦CT檢查
北京兒童醫(yī)院自1986～1992年對(duì)50例結(jié)腦患兒做腦CT檢查發(fā)現(xiàn)最常見異常為腦積水(66%)，其次為腦梗死(34%)、腦萎縮(16%)、腦水腫(12%)、結(jié)核瘤(10%)、鈣化灶(8%)及硬膜下積液(4%)，只10%患兒無異常所見。
7.腦電圖檢查
急性期患兒絕大多數(shù)腦電圖異常，表現(xiàn)為彌漫性δ波(3周/s以下)及θ波(4～7周/s)慢活動(dòng)，不對(duì)稱?？梢姴粚?duì)稱偶發(fā)尖式棘波;重度異常時(shí)可見明顯不對(duì)稱，多發(fā)尖、棘、尖-慢、棘-慢等病理波。于合并結(jié)核瘤或局部腦梗死時(shí)可見占位性或局灶性改變：表現(xiàn)為局部δ波。但腦電圖的改變無特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對(duì)病原的鑒別診斷方面意義不大。而對(duì)隨訪治療效果、判斷預(yù)后及后遺癥有幫助。
8.對(duì)本病的確切診斷應(yīng)有病原學(xué)的依據(jù)。
最可靠的診斷根據(jù)是從腦脊液查見結(jié)核桿菌。應(yīng)盡量爭(zhēng)取在未進(jìn)行治療以前認(rèn)真檢查。將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃片上作耐酸染色，可查到結(jié)核桿菌。曾統(tǒng)計(jì)50例腦脊液留膜檢查結(jié)核桿菌陽性率高達(dá)54%。除用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查、進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)或豚鼠接種。
二、診斷
由于CSF細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢出率較低，皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)又不十分可靠，故目前早期診斷多采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)CSF中結(jié)核菌的DNA。病程6～15天者陽性率為88.8%。
采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)CSF中結(jié)核抗體，病程超過1個(gè)月者陽性率達(dá)90%以上。以上兩項(xiàng)檢測(cè)同時(shí)應(yīng)用更可提高確診的可靠性。
典型的結(jié)腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：
①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)可以驚厥為第1癥狀
。②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。
③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。
④同時(shí)合并腦結(jié)核瘤時(shí)，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。
⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識(shí)別。
⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。對(duì)于以上各種不典型的情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。
