結(jié)核性腦膜炎一般治療
1.結(jié)核性腦膜炎西醫(yī)治療
一、治療
1.一般療法 必須嚴(yán)格執(zhí)行下列各項(xiàng)措施：
(1)切斷與開(kāi)放性結(jié)核病人的接觸。
(2)嚴(yán)格臥床休息，營(yíng)養(yǎng)必須豐富。
(3)細(xì)心護(hù)理：改變患兒體位，細(xì)心護(hù)理患兒眼睛、黏膜及皮膚，預(yù)防皮膚褥瘡;耐心喂養(yǎng)，保證入量;昏迷患兒應(yīng)用鼻飼法。
(4)最好能住院治療，只在條件不許可時(shí)才可考慮門診治療，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪及督促堅(jiān)持治療。
2.抗結(jié)核藥物療法
治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長(zhǎng)期治療)。
目前對(duì)結(jié)核性腦膜炎的治療多采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物，整個(gè)療程自始至終應(yīng)用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。
一線抗結(jié)核藥物三聯(lián)或四聯(lián)療法：
(1)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。
(2)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素治療。
SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超過(guò)每天750mg。1～2個(gè)月后根據(jù)病情改為隔天1次，1～2個(gè)月;鏈霉素可導(dǎo)致聽(tīng)力及前庭功能損害，一般肌內(nèi)注射不超過(guò)2個(gè)月?？偗煶?個(gè)月左右。
INH：10～20mg/(kg·d)，一次頓服，最大量不超過(guò)每天400mg，療程1～1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時(shí)，為防止出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)病等毒副作用應(yīng)給予維生素B6。
利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超過(guò)每天450mg，療程6～9個(gè)月，必要時(shí)1年。
吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超過(guò)1.5g，療程3～6個(gè)月。
乙硫異煙胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超過(guò)500mg，療程6個(gè)月，一般為代替RFP或PZA用。
二線抗結(jié)核藥物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，兒童15mg/(kg·d)，可據(jù)情更替上述抗結(jié)核物。
鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物問(wèn)題：自INH廣泛應(yīng)用后，鞘注療法已較少采用。但對(duì)嚴(yán)重的晚期患兒有時(shí)可考慮使用。劑量：INH 20～50mg/次，可與鞘注激素同時(shí)或隔天交替應(yīng)用。2～4周為1療程。
3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用，
劑量和療程要適中，在需要應(yīng)用的病例越早用越好。皮質(zhì)類固醇激素適用于較嚴(yán)重的患者以控制炎性反應(yīng)和腦膜粘連。由于激素有抗炎癥、抗過(guò)敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生，故為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法。激素對(duì)腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及合并結(jié)核瘤時(shí)，激素的效果即不顯著。
激素劑量要適中，強(qiáng)的松(prednisone)或強(qiáng)的松龍(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超過(guò)45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強(qiáng)的松強(qiáng)5倍，故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/(kg·d);于激素減量過(guò)程中可配合促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)為每天12.5～25U肌內(nèi)注射。激素于用藥4～6周后緩慢減量，根據(jù)病情在2～3個(gè)月內(nèi)減完。
在已有腦脊液循環(huán)梗阻或有發(fā)生梗阻趨勢(shì)之患兒，可鞘內(nèi)注射激素，但對(duì)制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問(wèn)題要特別謹(jǐn)慎。
晚期腦積水考慮腦室-腹腔分流等手術(shù)。藥物治療一般需時(shí)9～12個(gè)月，直至CSF檢查結(jié)果完全正常才能認(rèn)為臨床治愈，此后仍可繼續(xù)口服異煙肼數(shù)月以防復(fù)發(fā)。對(duì)藥物治療反應(yīng)良好或?qū)佥p癥患者，療程時(shí)間可減至6個(gè)月，對(duì)重癥或有抗藥性的患者，療程延長(zhǎng)至18～24個(gè)月。
4.對(duì)顱內(nèi)壓增高者應(yīng)用20%甘露醇靜脈快速滴注或速尿靜脈推注。
腦積水的治療在小兒結(jié)腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要問(wèn)題。在病程的1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經(jīng)CT檢查、側(cè)腦室穿刺及引流證實(shí)。北京兒童醫(yī)院病理證實(shí)的85例結(jié)腦合并腦積水中，13%病程短于2周。根據(jù)我們400余例側(cè)腦室穿刺及引流的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到及早控制腦積水非常重要。
對(duì)腦積水的治療除常規(guī)使用激素外，可采取以下措施：
(1)側(cè)腦室引流：
適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無(wú)效，或疑有腦疝形成時(shí)。持續(xù)引流時(shí)間1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可達(dá)50～200ml。引流時(shí)應(yīng)注意固定好側(cè)腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經(jīng)常觀察腦脊液壓力，防止壓力過(guò)低引起腦出血。特別注意防止繼發(fā)感染。對(duì)慢性進(jìn)行性腦積水只可起到緩解癥狀的作用，而難于根本解決問(wèn)題。
(2)高滲液的應(yīng)用：
其作用原理為當(dāng)靜脈快速滴入高滲液后，由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴(yán)重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側(cè)腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。劑量為1～1.5g/(kg·次)，于30min內(nèi)快速靜脈注入，必要時(shí)可2～3次/d。此外，亦可應(yīng)用50%甘油糖漿口服，1～1.5g/(kg·次)，1天可服3～4次，但效果較差。
(3)醋氮酰胺：
為碳酸酐酶抑制劑，可能由于抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程宜長(zhǎng)，可數(shù)周至半年。配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點(diǎn)治療之前后應(yīng)用，以彌補(bǔ)二者不能長(zhǎng)期應(yīng)用之不足。對(duì)慢性腦積水其他降壓措施不易堅(jiān)持時(shí)，更為適用。其副作用在較小嬰兒可發(fā)生代謝性酸中毒，必要時(shí)可同時(shí)服用碳酸氫鈉以資預(yù)防。少見(jiàn)的副作用有血尿伴腹痛，停藥后很快恢復(fù)，最嚴(yán)重的副作用是無(wú)尿及急性腎功能衰竭，亦屬少見(jiàn)，但要引起注意。
(4)分流手術(shù)：
如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時(shí)，以上療法均難以奏效，長(zhǎng)期應(yīng)用側(cè)腦室引流只起到對(duì)癥治療的作用，而且難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，此時(shí)在抗結(jié)核藥物治療，炎癥基本控制的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術(shù)。我院有3例梗阻性腦積水患兒在手術(shù)后，效果尚稱滿意，其中1例死亡，2例存活，其中1例已存活達(dá)10余年。
5.對(duì)癥治療
高熱及驚厥不止時(shí)可用冬眠Ⅱ號(hào)或其他鎮(zhèn)靜藥。為了改善神經(jīng)系統(tǒng)代謝過(guò)程可用谷氨酸、復(fù)合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良小兒或恢復(fù)極慢者可行小量(25～50ml)多次輸血。有多動(dòng)者可加用安坦2mg，2～3次/d，有肢體障礙，失語(yǔ)時(shí)，說(shuō)明腦實(shí)質(zhì)有病變，其中大部分為腦血管病變，早期應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物似有一定幫助。
6.隨訪觀察
患兒在抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后，必須密切隨訪觀察。復(fù)發(fā)病例全部發(fā)生在停藥后4年內(nèi)，絕大多數(shù)在2～3年內(nèi)。因此建議停藥后隨訪觀察至少3年，最好5年。凡臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無(wú)復(fù)發(fā)者，可認(rèn)為治愈，但仍應(yīng)繼續(xù)觀察，直到停止治療后5年。
二、預(yù)后
早期得到確診并系統(tǒng)治療者預(yù)后良好，延誤治療或治療不系統(tǒng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥如肢體癱瘓、抽搐及腦積水等癥狀。
北京兒童醫(yī)院1964～1972年共出院979例結(jié)腦，其中死亡138例，病死率為14.1%，影響預(yù)后的因素主要取決于以下情況：
1 .原發(fā)耐藥菌株感染
小兒結(jié)腦的原發(fā)耐藥已成為臨床治療上的難題，嚴(yán)重影響了結(jié)腦的預(yù)后，增加了病死率。根據(jù)北京兒童醫(yī)院觀察1963～1967年階段的結(jié)腦病死率原發(fā)耐藥菌較敏感菌所致者高14倍左右，1973～1977年由于應(yīng)用了利福平等于耐藥患兒，病死率有所下降，但原發(fā)耐藥菌較敏感菌感染的病死率仍高7倍。
2.治療早晚
治療越晚病死率越高，979例患兒中，早期病例無(wú)死亡，中期患兒病死率3.3%，晚期患兒病死率24.9%。
3.年齡
患兒年齡越小，腦膜炎發(fā)展越快，越嚴(yán)重，因此病死率也越高。同樣嚴(yán)重程度，3歲以下嬰幼兒較3歲以上者預(yù)后為差。
4.病型
腦實(shí)質(zhì)受損嚴(yán)重者預(yù)后差，漿液型病死率為零;腦底腦膜炎型為6.4%;腦膜腦炎型為21.5%，占所有死亡病例的78.2%。
5.有無(wú)合并腦積水
這也與病期早晚有關(guān)，合并腦積水患兒比未合并腦積水者病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)為高，各占20%和3.9%，有些患兒可在治療過(guò)程中抗結(jié)核藥物尚未完全發(fā)揮作用就死于腦疝。
6.初治或復(fù)治
復(fù)治病例包括復(fù)發(fā)或惡化者，預(yù)后較差。
7.治療方法
在劑量不足及方法不當(dāng)時(shí)，預(yù)后原應(yīng)較好的早期、中期患兒病程可變?yōu)檫w延或慢性，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連以致腦脊液循環(huán)梗阻，出現(xiàn)腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現(xiàn)腦血管病變和腦梗死，造成不可逆病變，導(dǎo)致后遺癥或終至死亡。
結(jié)腦治愈后復(fù)發(fā)率一般為5%～10%。根據(jù)244例隨訪觀察結(jié)果，復(fù)發(fā)率為5.3%。復(fù)發(fā)多發(fā)生在療程結(jié)束后2年內(nèi)，也偶可在3～5年內(nèi)發(fā)生。復(fù)發(fā)大多數(shù)為1次，偶可多次。復(fù)發(fā)病例如能及早發(fā)現(xiàn)，立即治療，仍可完全治愈。但有些復(fù)發(fā)病例療效不如初治病例，效果較差。隨訪時(shí)可利用腦電圖作為觀察工具，腦電圖好轉(zhuǎn)者智能較正常。
結(jié)核性腦膜炎辨證論治
2.結(jié)核性腦膜炎中醫(yī)治療
中醫(yī)療法 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本癥久病重病后，熱邪稽留、真陰耗損引起脾胃氣虛，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、驚癇抽搐，治宜培補(bǔ)脾胃，滋陰平肝為主?？捎眉游端木訙蛄訙袩峒痈鸶?、柴胡、黃芩、黃連等;有抽搐時(shí)加用鎮(zhèn)驚藥物如天麻、鉤藤、全蝎、蜈蚣、僵蠶、膽星或蟬蛻等。晚期腦膜炎著重補(bǔ)脾滋陰、扶陽(yáng)救逆，可用六君子湯加附子、肉桂。有腦積水時(shí)可用六味地黃丸加減。后遺癥可采用針灸療法。根據(jù)癱瘓及不同神經(jīng)癥狀采用不同穴位。
