高血壓本身不是一種嚴(yán)重的疾病，但它引起的重要臟器(尤其是心、腦、腎等靶器官)的并發(fā)癥己對人類構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。一些研究表明，血壓升高易合并心、腦、腎的損傷，如高血壓患者得冠心病較血壓正常者高4倍，合并心力衰竭則增加6倍，而且是引起腎功能衰竭的首要原因，是名副其實(shí)的“無聲殺手”，高血壓的危害由此可見。我國近20年來隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣發(fā)生了很大的變化，有些變化是好的(如蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入增加)，但有些是不利于健康的，如吸煙、動物脂肪攝入過多，過度飲酒和少運(yùn)動等，這些不良的生活方式加速了高血壓的發(fā)展。我國高血壓患病率調(diào)查結(jié)果顯示人群高血壓患病人數(shù)在20年中增加了1倍以上。與此同時我國各地腦卒中和冠心病發(fā)病率上升很快，如不采取有效措施控制高血壓，將出現(xiàn)心、腦血管病的更大流行。近20年來世界上有些人群至今仍與現(xiàn)代生活相隔離，并保持較“原始”的生活習(xí)慣(如低鹽、低脂飲食、多運(yùn)動、無飲酒吸煙習(xí)慣和精神壓力小等)，其高血壓患病率很低，且沒有明顯的隨年齡上升的現(xiàn)象。因此高血壓流行不是自然規(guī)律而是人類生活違背了自然規(guī)律后得到的一種懲罰。因此，在我國進(jìn)行高血壓防治是勢在必行，越早采取有力措施收效越大。高血壓預(yù)防具體策略可分為三級，即一級預(yù)防、二級預(yù)防及三級預(yù)防。
1.一級預(yù)防 一級預(yù)防是指己有危險因素存在，而疾病尚未發(fā)生，或疾病處于亞臨床階段時即采取預(yù)防措施，控制或減少疾病的危險因素，以減少個體發(fā)病率和群體發(fā)病率。一級預(yù)防也叫原發(fā)預(yù)防。一級預(yù)防有兩種互為補(bǔ)充的策略：一是針對高危人群進(jìn)行，即尋找出將來可能發(fā)生高血壓的人(如有明顯的高血壓家族史者、在兒童少年時期血壓偏高者及肥胖者等)，在非常早期，血壓尚未升高前進(jìn)行預(yù)防，這種方法需要從人群中檢出高危險因素個體，故檢查面廣。費(fèi)用較高。二是針對整個人群進(jìn)行預(yù)防，這種策略干預(yù)的是社會全體人群，不僅數(shù)量大，而且促使人們從兒童-青年時期就采取有益健康的生活方式和行為。一級預(yù)防不僅可顯著減少高血壓、冠心病的發(fā)生，對于預(yù)防糖尿病和某些腫瘤亦有明顯益處。具體措施如下：
(1)減輕體重：許多研究都證明超重或肥胖是高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險因素，減輕體重可降低血壓水平。臨床和流行病研究常用的表示肥胖的指標(biāo)是體重指數(shù)(BMI)，BMI≥25為超重，BMI≥30為肥胖。當(dāng)然并不是所有肥胖者都患有高血壓，也不是所有高血壓者都肥胖，但經(jīng)過10～15年隨訪，超重者至少有60%將發(fā)生高血壓。我國于1958年、1979年和1991年分別進(jìn)行了3次高血壓流行病學(xué)調(diào)查，全國15歲以上人群高血壓患病率1959年為5.11%，1979年為7.73%，1991年為11.88%，一直呈上升趨勢，而同時全國絕大多數(shù)省、市的平均體重指數(shù)也在上升，高血壓患病率高的省市平均體重指數(shù)也高。另有統(tǒng)計(jì)，我國的高血壓病患者中肥胖者是健康人的3倍，在各項(xiàng)危險因素中，體重指數(shù)與血壓的相關(guān)性最強(qiáng)，因此，要預(yù)防高血壓，必須減肥。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，食品供應(yīng)豐富，而人們的體力活動強(qiáng)度降低，因此使攝入的熱量與所消耗的熱量失去平衡，從而導(dǎo)致了體重的增加。
因熱量過剩引起肥胖而導(dǎo)致高血壓的可能機(jī)制如下：①血容量和心排出量增加;②因伴有高胰島素血癥或腎素與醛固酮關(guān)系異常而引起體內(nèi)水鈉潴留;③神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的紊亂，例如交感神經(jīng)腎上腺素能活性增高;④細(xì)胞膜協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷，鈉鉀泵活動異常，都可能是引起高血壓和肥胖的細(xì)胞病理基礎(chǔ)。
減肥的措施一是控制食量。限制飲食要注意平衡膳食，不提倡使用抑制食欲的藥物。因脂肪提供的熱量高，故總脂肪的攝入應(yīng)限制在總熱量的20%以下。老年人進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少食多餐，避免過飽。二是增加運(yùn)動量，科學(xué)的減肥方法強(qiáng)調(diào)低熱量飲食與體育活動相結(jié)合，可采用快步行走、游泳、保健體操、氣功等中等強(qiáng)度的運(yùn)動項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，長期堅(jiān)持，才能收到較好的減輕體重的效果。
(2)改善膳食結(jié)構(gòu)：1977年，中國營養(yǎng)學(xué)會根據(jù)平衡膳食，合理營養(yǎng)、促進(jìn)健康的原則，發(fā)表了《中國居民膳食指南》，主要內(nèi)容包括8條，即：食物多樣、谷類為主;多吃蔬菜、水果和薯類;常吃奶類、豆類或其制品;經(jīng)常吃適量魚、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油;食量與體力活動要平衡，保持適宜體重，吃清淡少鹽的食物;如飲酒應(yīng)適量;吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。
(5)增加體力活動：有資料表明，體力活動少者發(fā)生高血壓的危險是體力活動多者的1.52倍。有報(bào)道，僅鍛煉一項(xiàng)可降低血壓正常人的收縮壓和舒張壓0.53～0.78kPa(4～6mmHg)。大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)證明，體力活動和降低體重相結(jié)合可降低血壓。美國JNCV建議有規(guī)律的運(yùn)動作為治療和預(yù)防高血壓的有效的改變生活方式的措施之一。
老年人應(yīng)該選擇規(guī)律的一定量的有氧運(yùn)動，如快步行走或游泳30min，每周5次左右，也可以打太極拳、做健身操等。老年人運(yùn)動量不宜過大，運(yùn)動過程中應(yīng)沒有明顯不適的感覺，運(yùn)動時心率不超過125次/min為宜。老年人應(yīng)先從小運(yùn)動量開始，循序漸進(jìn)，長期堅(jiān)持。
(6)避免過度的精神緊張：精神壓力對血壓的升高起十分重要的作用，有研究顯示精神緊張、壓力大的職業(yè)，人群血壓水平較高。實(shí)踐證明，爭強(qiáng)好勝、固執(zhí)、多疑、多愁善感，特別是憤怒、敵視情緒的人最易患高血壓病，所以保持心情平和寧靜，學(xué)會放松自己、防止暴怒，避免精神刺激，適當(dāng)休息，多信任他人，睡眠不好及時調(diào)整睡眠。
雖然高血壓的發(fā)生多在老年，但高血壓的預(yù)防應(yīng)從兒童時期做起。預(yù)防高血壓的戰(zhàn)略重點(diǎn)應(yīng)放在一級預(yù)防。
2.二級預(yù)防 二級預(yù)防是指對已患病的個體或群體采取措施，防止疾病復(fù)發(fā)或加重，這些措施常包括一級預(yù)防的措施、合理藥物治療及病后咨詢等。簡言之，二級預(yù)防就是及時的、正確的治療。由于我國高血壓患者已超過1億，每年有150萬人死于腦卒中，因此二級預(yù)防意義重大。
預(yù)防成功的標(biāo)準(zhǔn)：減少心腦血管病的發(fā)生率和病死率;推遲并發(fā)癥發(fā)病的年齡，提高生活質(zhì)量：使患者不因?yàn)楦哐獕憾绊懝ぷ?，學(xué)習(xí)和壽命期限。其具體措施如下：
(1)繼續(xù)落實(shí)一級預(yù)防的措施。
(2)進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)地抗高血壓治療：方案如下：①根據(jù)不同的患者，參考抗高血壓的藥物評價標(biāo)準(zhǔn)，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镌?～4周或更長的時間內(nèi)將血壓降至18.6/12kPa(140/90mmHg)以下。藥物的降壓作用應(yīng)力求平穩(wěn)，安全有效，同時應(yīng)是價格低廉，每天服用1次，這樣才可能使患者長期堅(jiān)持治療。②按照血壓變化規(guī)律，選用最好的服藥時間，如每天第1次給藥應(yīng)在早晨6點(diǎn)。③除降壓藥物外，加用小劑量(75mg/d)阿司匹林，作用有兩方面，降低血小板聚集協(xié)助降壓;防止血栓形成而預(yù)防冠心病和腦血管病。④選用比較好的監(jiān)測方法，即在血壓高峰時測血壓，以使高峰時血壓也降至正常。⑤兼顧其他因素的治療，治療老年高血壓可優(yōu)先考慮利尿劑和鈣拮抗劑，當(dāng)合并有其他危險因素時應(yīng)區(qū)別對待。例如：患者兼有左室肥厚、糖尿病，則宜用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;患者兼有高脂血癥、痛風(fēng)，則不宜使用利尿劑等;男性老年高血壓患者易合并前列腺肥大，這時適用α受體阻滯劑等。只要長期堅(jiān)持上述做法，就一定能收到預(yù)期的效果。
3.三級預(yù)防 三級預(yù)防，是預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生和患者的死亡，其中還包括康復(fù)治療。即高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如急性心衰、腦卒中等，及時合理處理，控制病情發(fā)展，搶救病人的生命，降低其病死率，以及在這些并發(fā)癥病情穩(wěn)定后的康復(fù)治療。臨床工作中，我們觀察到相當(dāng)多數(shù)的高血壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，是由于患者長期“無癥狀”，致使患者長期是高水平的高血壓，而未能得到治療或未能得到及時正確治療的結(jié)果;或者是由于病人缺乏必要的自我健康知識。
高血壓病的預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：
(1)對每一位來院就診的病人，均應(yīng)常規(guī)測血壓，以更多地發(fā)現(xiàn)高血壓病人。
(2)高血壓治療根據(jù)是血壓水平，而不是癥狀，對于那些血壓升高而無癥狀的患者，一定勸其接受治療。
(3)一定有規(guī)律服藥，定期復(fù)查，使血壓真正降到正常值以下。
(4)病情平穩(wěn)時，督促病人堅(jiān)持服藥，不能認(rèn)為自己沒事而自動停藥。
4.社區(qū)防治 社區(qū)防治的關(guān)鍵是要有領(lǐng)導(dǎo)、專家、基層醫(yī)務(wù)人員3個方面的結(jié)合，缺一不可。北京朝陽區(qū)對心血管病經(jīng)過11年綜合防治，使心肌梗死、腦卒中的發(fā)病率分別由防治前的31/10萬，117/10萬降至防治后的21.1/10萬及67/10萬，分別下降了29%及43%。
(1)建立組織和培訓(xùn)人員：要做好高血壓的社區(qū)防治工作，首先必須建立有領(lǐng)導(dǎo)、專家、專業(yè)人員、基層保健人員和群眾參加的防治網(wǎng)系統(tǒng)，WHO曾建議可按以下3個水平進(jìn)行培訓(xùn)。
第一，三級培訓(xùn)。擔(dān)任高血壓防治研究的國家級和大城市心血管研究中心的主要研究人士，應(yīng)具備豐富的現(xiàn)代心臟病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、流行病學(xué)和與之有關(guān)的知識，并能負(fù)責(zé)組織規(guī)劃的制定和培訓(xùn)省或地區(qū)有關(guān)科研人員。
第二，二級培訓(xùn)。多指省級、地區(qū)的醫(yī)院或中心的內(nèi)科、流行病或職業(yè)病等方面的專家。他們負(fù)責(zé)對地區(qū)或縣級的心血管病或慢性病的人員進(jìn)行培訓(xùn)。
第三，初級培訓(xùn)。對象為基層醫(yī)院、廠礦保健站、街道衛(wèi)生所及農(nóng)村保健人員，由曾接受二級培訓(xùn)的人來培訓(xùn)這些單位的醫(yī)護(hù)人員、藥劑師、助產(chǎn)士、專職保健人員及志愿者。
(2)社區(qū)干預(yù)：我國高血壓人數(shù)現(xiàn)已超過1億人，而且還繼續(xù)逐年增加。面臨的嚴(yán)重后果是心血管疾病、腎臟疾病、心力衰竭等并發(fā)癥和病殘危險的顯著增加。日益加大的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)將構(gòu)成對我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的負(fù)面影響，成為重大的公共衛(wèi)生問題。進(jìn)入21世紀(jì)后，這種影響將隨著我國人口老齡化的形成而更加嚴(yán)重。盡管如此，我國人群中多數(shù)高血壓患者尚不能堅(jiān)持服用降壓藥，而且血壓能夠得到控制的人數(shù)城市僅為4.1%，農(nóng)村僅為1.2%，最為嚴(yán)重的，還有眾多的高血壓患者并沒有認(rèn)識到自己已患有高血壓。歐美工業(yè)發(fā)達(dá)國家在第二次世界大戰(zhàn)后，處于心血管疾病死亡率明顯上升的階段，近年來呈不斷下降的趨勢，這主要是由于以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的心血管疾病干預(yù)研究的結(jié)果。我國在1991～1995年的“心血管病高發(fā)區(qū)社區(qū)人群綜合性預(yù)防研究”，該研究選擇了3個城市社區(qū)和1個農(nóng)村社區(qū)共有40萬研究人群，經(jīng)過4年干預(yù)以后，人群中危險因素水平有不同程度的降低，高血壓患者服藥率及控制率增高，腦卒中發(fā)病率和病死率均有下降趨勢，目前已有充分的科學(xué)知識證明心血管疾病在很大程度上是可以預(yù)防的。這種預(yù)防潛力很大，需要全社會的醫(yī)務(wù)人員，政府部門和群眾的共同努力才能達(dá)到。
社區(qū)(community)是指聚集在一定地域范圍內(nèi)的社會群體和社會組織，根據(jù)一定的規(guī)范和制度結(jié)合而成的社會實(shí)體，往往具有共同的特征并通常由共同利益聯(lián)系在一起的居民，形成一個地域性社會生活的共同體。它可以是一個自然村落，城市中的一個街道，也可以是一個企業(yè)生活小區(qū)，也可以是一個縣域城市的一個區(qū)，乃至一個城市。
①社區(qū)干預(yù)策略的一般原則：
A.社區(qū)分析要因地制宜：高血壓患病率在我國的不同地區(qū)分布不同，其分布趨勢是南低北高，這與不同區(qū)域的社會環(huán)境、地理環(huán)境、生活習(xí)俗等密切相關(guān)，故不同社區(qū)其高血壓的危險因素以及其他的環(huán)境因素也都存在一定的差別。
B.多學(xué)科參與：高血壓的社區(qū)干預(yù)是以流行病學(xué)為基礎(chǔ)，需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識、行為學(xué)知識及社會學(xué)知識等共同參與運(yùn)作的研究。
C.社區(qū)干預(yù)是基于社區(qū)人群的研究：社區(qū)干預(yù)是為了改變社區(qū)人群不健康的生活方式，其干預(yù)措施或計(jì)劃、高血壓的早期診斷、治療和控制，必須能夠被社區(qū)的服務(wù)體系和社會組織所接受，得到他們的協(xié)作并能成為他們工作的一部分，通過他們能夠?qū)⑦@些計(jì)劃或措施在全社區(qū)付諸實(shí)施。
D.建立流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)：建立一個完整的流行病學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)對于社區(qū)干預(yù)是重要的。監(jiān)測內(nèi)容可根據(jù)研究目的確定，它可以是疾病監(jiān)測，也可以是各種暴露因素及防治水平的監(jiān)測。
E.重視干預(yù)計(jì)劃及措施的可行性：在社區(qū)干預(yù)中所訂措施或計(jì)劃的可實(shí)踐性，是保證其能否在全社區(qū)人群中順利實(shí)施的重要保證。措施或計(jì)劃的制訂必須以該社區(qū)的社區(qū)分析為依據(jù)，這種措施或計(jì)劃的具體內(nèi)容應(yīng)能通過社區(qū)組織自身去落實(shí)，使之能成為全社區(qū)人群的行為。
②干預(yù)策略(表6)：高血壓的社區(qū)干預(yù)策略包括人群策略和個體策略(也稱高危策略)。
A.人群策略(Mass Strategy)：人群策略是指以全人群為對象，以多渠道的健康教育為主要手段，以降低人群中與疾病發(fā)生有關(guān)的危險因素水平為主要目標(biāo)的預(yù)防策略，而不是針對高危個體。對不同疾病、不同國家和不同地區(qū)，人群策略又有其各自的特點(diǎn)。
人群策略有如下特點(diǎn)：
a.目的和目標(biāo)：目的在于降低整個人群的平均血壓水平，減少高血壓發(fā)病率和患病率。目標(biāo)是降低人群中與高血壓發(fā)生有關(guān)的危險因素水平，但在高血壓高發(fā)的地區(qū)，人群策略的目標(biāo)也應(yīng)包括促進(jìn)高血壓病人的檢出、治療和控制。
b.健康教育的對象和重點(diǎn)：利用廣播、電視、報(bào)紙雜志、宣傳欄等多種媒體進(jìn)行多渠道的健康教育，是人群策略的主要手段和最大特點(diǎn)。
c.公眾教育：其重點(diǎn)是高血壓對健康的危害性、高血壓的可預(yù)防性和預(yù)防的方法。
d.高血壓病人教育：主要包括：高血壓的危害性、高血壓發(fā)病的隱匿性、定期測量血壓的重要性、高血壓終生治療的必要性、改變不良生活方式對于高血壓病人的重要性及血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)。
e.醫(yī)務(wù)人員的教育：主要通過繼續(xù)教育的途徑。醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)不斷了解高血壓診斷治療方面的進(jìn)展，更應(yīng)重視在對高血壓病人的臨床實(shí)踐中真正應(yīng)用這些新知識。
B.個體策略：個體策略也稱高危策略，是從人群中檢出高危的個體或亞組，有針對性地給以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以改變其高危狀態(tài)。從而達(dá)到減少相關(guān)疾病發(fā)生和死亡的目的。
個體策略包含2個基本步驟：首先識別檢出高危個體或亞組。其次對檢出的高危個體進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。檢出本身不是目的，目的在于對檢出的高危者，針對其不同的情況給予有效的干預(yù)。對檢出的高危個體采用改變生活方式，藥物治療等干預(yù)，糾正其高危因素，使危害減到最低程度。
由于人群策略面向的對象是全社區(qū)的人群，其中多數(shù)個體認(rèn)為自己身體健康未患疾病，他們對種種預(yù)防措施感到受益不大，所以干預(yù)措施在實(shí)施中的順應(yīng)性會受到一定程度的影響。而高危個體針對性較強(qiáng)，干預(yù)措施容易被他們所接受，產(chǎn)生較好的效果。因此，在高血壓的防治中，人群策略和高危策略是可以相互補(bǔ)充的兩個方面。在預(yù)防干預(yù)的實(shí)施過程中，兩種策略緊密結(jié)合，可以取得社區(qū)防治的最大成功。
