高血壓本身不是一種嚴(yán)重的疾病，但它引起的重要臟器(尤其是心、腦、腎等靶器官)的并發(fā)癥己對(duì)人類構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。一些研究表明，血壓升高易合并心、腦、腎的損傷，如高血壓患者得冠心病較血壓正常者高4倍，合并心力衰竭則增加6倍，而且是引起腎功能衰竭的首要原因，是名副其實(shí)的“無(wú)聲殺手”，高血壓的危害由此可見(jiàn)。我國(guó)近20年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣發(fā)生了很大的變化，有些變化是好的(如蛋白質(zhì)和維生素?cái)z入增加)，但有些是不利于健康的，如吸煙、動(dòng)物脂肪攝入過(guò)多，過(guò)度飲酒和少運(yùn)動(dòng)等，這些不良的生活方式加速了高血壓的發(fā)展。我國(guó)高血壓患病率調(diào)查結(jié)果顯示人群高血壓患病人數(shù)在20年中增加了1倍以上。與此同時(shí)我國(guó)各地腦卒中和冠心病發(fā)病率上升很快，如不采取有效措施控制高血壓，將出現(xiàn)心、腦血管病的更大流行。近20年來(lái)世界上有些人群至今仍與現(xiàn)代生活相隔離，并保持較“原始”的生活習(xí)慣(如低鹽、低脂飲食、多運(yùn)動(dòng)、無(wú)飲酒吸煙習(xí)慣和精神壓力小等)，其高血壓患病率很低，且沒(méi)有明顯的隨年齡上升的現(xiàn)象。因此高血壓流行不是自然規(guī)律而是人類生活違背了自然規(guī)律后得到的一種懲罰。因此，在我國(guó)進(jìn)行高血壓防治是勢(shì)在必行，越早采取有力措施收效越大。高血壓預(yù)防具體策略可分為三級(jí)，即一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防及三級(jí)預(yù)防。
1.一級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防是指己有危險(xiǎn)因素存在，而疾病尚未發(fā)生，或疾病處于亞臨床階段時(shí)即采取預(yù)防措施，控制或減少疾病的危險(xiǎn)因素，以減少個(gè)體發(fā)病率和群體發(fā)病率。一級(jí)預(yù)防也叫原發(fā)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防有兩種互為補(bǔ)充的策略：一是針對(duì)高危人群進(jìn)行，即尋找出將來(lái)可能發(fā)生高血壓的人(如有明顯的高血壓家族史者、在兒童少年時(shí)期血壓偏高者及肥胖者等)，在非常早期，血壓尚未升高前進(jìn)行預(yù)防，這種方法需要從人群中檢出高危險(xiǎn)因素個(gè)體，故檢查面廣。費(fèi)用較高。二是針對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行預(yù)防，這種策略干預(yù)的是社會(huì)全體人群，不僅數(shù)量大，而且促使人們從兒童-青年時(shí)期就采取有益健康的生活方式和行為。一級(jí)預(yù)防不僅可顯著減少高血壓、冠心病的發(fā)生，對(duì)于預(yù)防糖尿病和某些腫瘤亦有明顯益處。具體措施如下：
(1)減輕體重：許多研究都證明超重或肥胖是高血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，減輕體重可降低血壓水平。臨床和流行病研究常用的表示肥胖的指標(biāo)是體重指數(shù)(BMI)，BMI≥25為超重，BMI≥30為肥胖。當(dāng)然并不是所有肥胖者都患有高血壓，也不是所有高血壓者都肥胖，但經(jīng)過(guò)10～15年隨訪，超重者至少有60%將發(fā)生高血壓。我國(guó)于1958年、1979年和1991年分別進(jìn)行了3次高血壓流行病學(xué)調(diào)查，全國(guó)15歲以上人群高血壓患病率1959年為5.11%，1979年為7.73%，1991年為11.88%，一直呈上升趨勢(shì)，而同時(shí)全國(guó)絕大多數(shù)省、市的平均體重指數(shù)也在上升，高血壓患病率高的省市平均體重指數(shù)也高。另有統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的高血壓病患者中肥胖者是健康人的3倍，在各項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，體重指數(shù)與血壓的相關(guān)性最強(qiáng)，因此，要預(yù)防高血壓，必須減肥。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，食品供應(yīng)豐富，而人們的體力活動(dòng)強(qiáng)度降低，因此使攝入的熱量與所消耗的熱量失去平衡，從而導(dǎo)致了體重的增加。
因熱量過(guò)剩引起肥胖而導(dǎo)致高血壓的可能機(jī)制如下：①血容量和心排出量增加;②因伴有高胰島素血癥或腎素與醛固酮關(guān)系異常而引起體內(nèi)水鈉潴留;③神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的紊亂，例如交感神經(jīng)腎上腺素能活性增高;④細(xì)胞膜協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷，鈉鉀泵活動(dòng)異常，都可能是引起高血壓和肥胖的細(xì)胞病理基礎(chǔ)。
減肥的措施一是控制食量。限制飲食要注意平衡膳食，不提倡使用抑制食欲的藥物。因脂肪提供的熱量高，故總脂肪的攝入應(yīng)限制在總熱量的20%以下。老年人進(jìn)食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少食多餐，避免過(guò)飽。二是增加運(yùn)動(dòng)量，科學(xué)的減肥方法強(qiáng)調(diào)低熱量飲食與體育活動(dòng)相結(jié)合，可采用快步行走、游泳、保健體操、氣功等中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持，才能收到較好的減輕體重的效果。
(2)改善膳食結(jié)構(gòu)：1977年，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)根據(jù)平衡膳食，合理營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)健康的原則，發(fā)表了《中國(guó)居民膳食指南》，主要內(nèi)容包括8條，即：食物多樣、谷類為主;多吃蔬菜、水果和薯類;常吃奶類、豆類或其制品;經(jīng)常吃適量魚(yú)、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油;食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重，吃清淡少鹽的食物;如飲酒應(yīng)適量;吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。
(5)增加體力活動(dòng)：有資料表明，體力活動(dòng)少者發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是體力活動(dòng)多者的1.52倍。有報(bào)道，僅鍛煉一項(xiàng)可降低血壓正常人的收縮壓和舒張壓0.53～0.78kPa(4～6mmHg)。大規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)證明，體力活動(dòng)和降低體重相結(jié)合可降低血壓。美國(guó)JNCV建議有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)作為治療和預(yù)防高血壓的有效的改變生活方式的措施之一。
老年人應(yīng)該選擇規(guī)律的一定量的有氧運(yùn)動(dòng)，如快步行走或游泳30min，每周5次左右，也可以打太極拳、做健身操等。老年人運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)沒(méi)有明顯不適的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過(guò)125次/min為宜。老年人應(yīng)先從小運(yùn)動(dòng)量開(kāi)始，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。
(6)避免過(guò)度的精神緊張：精神壓力對(duì)血壓的升高起十分重要的作用，有研究顯示精神緊張、壓力大的職業(yè)，人群血壓水平較高。實(shí)踐證明，爭(zhēng)強(qiáng)好勝、固執(zhí)、多疑、多愁善感，特別是憤怒、敵視情緒的人最易患高血壓病，所以保持心情平和寧?kù)o，學(xué)會(huì)放松自己、防止暴怒，避免精神刺激，適當(dāng)休息，多信任他人，睡眠不好及時(shí)調(diào)整睡眠。
雖然高血壓的發(fā)生多在老年，但高血壓的預(yù)防應(yīng)從兒童時(shí)期做起。預(yù)防高血壓的戰(zhàn)略重點(diǎn)應(yīng)放在一級(jí)預(yù)防。
2.二級(jí)預(yù)防 二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患病的個(gè)體或群體采取措施，防止疾病復(fù)發(fā)或加重，這些措施常包括一級(jí)預(yù)防的措施、合理藥物治療及病后咨詢等。簡(jiǎn)言之，二級(jí)預(yù)防就是及時(shí)的、正確的治療。由于我國(guó)高血壓患者已超過(guò)1億，每年有150萬(wàn)人死于腦卒中，因此二級(jí)預(yù)防意義重大。
預(yù)防成功的標(biāo)準(zhǔn)：減少心腦血管病的發(fā)生率和病死率;推遲并發(fā)癥發(fā)病的年齡，提高生活質(zhì)量：使患者不因?yàn)楦哐獕憾绊懝ぷ?，學(xué)習(xí)和壽命期限。其具體措施如下：
(1)繼續(xù)落實(shí)一級(jí)預(yù)防的措施。
(2)進(jìn)行系統(tǒng)正規(guī)地抗高血壓治療：方案如下：①根據(jù)不同的患者，參考抗高血壓的藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镌?～4周或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)將血壓降至18.6/12kPa(140/90mmHg)以下。藥物的降壓作用應(yīng)力求平穩(wěn)，安全有效，同時(shí)應(yīng)是價(jià)格低廉，每天服用1次，這樣才可能使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。②按照血壓變化規(guī)律，選用最好的服藥時(shí)間，如每天第1次給藥應(yīng)在早晨6點(diǎn)。③除降壓藥物外，加用小劑量(75mg/d)阿司匹林，作用有兩方面，降低血小板聚集協(xié)助降壓;防止血栓形成而預(yù)防冠心病和腦血管病。④選用比較好的監(jiān)測(cè)方法，即在血壓高峰時(shí)測(cè)血壓，以使高峰時(shí)血壓也降至正常。⑤兼顧其他因素的治療，治療老年高血壓可優(yōu)先考慮利尿劑和鈣拮抗劑，當(dāng)合并有其他危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。例如：患者兼有左室肥厚、糖尿病，則宜用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;患者兼有高脂血癥、痛風(fēng)，則不宜使用利尿劑等;男性老年高血壓患者易合并前列腺肥大，這時(shí)適用α受體阻滯劑等。只要長(zhǎng)期堅(jiān)持上述做法，就一定能收到預(yù)期的效果。
3.三級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防，是預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生和患者的死亡，其中還包括康復(fù)治療。即高血壓患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如急性心衰、腦卒中等，及時(shí)合理處理，控制病情發(fā)展，搶救病人的生命，降低其病死率，以及在這些并發(fā)癥病情穩(wěn)定后的康復(fù)治療。臨床工作中，我們觀察到相當(dāng)多數(shù)的高血壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，是由于患者長(zhǎng)期“無(wú)癥狀”，致使患者長(zhǎng)期是高水平的高血壓，而未能得到治療或未能得到及時(shí)正確治療的結(jié)果;或者是由于病人缺乏必要的自我健康知識(shí)。
高血壓病的預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：
(1)對(duì)每一位來(lái)院就診的病人，均應(yīng)常規(guī)測(cè)血壓，以更多地發(fā)現(xiàn)高血壓病人。
(2)高血壓治療根據(jù)是血壓水平，而不是癥狀，對(duì)于那些血壓升高而無(wú)癥狀的患者，一定勸其接受治療。
(3)一定有規(guī)律服藥，定期復(fù)查，使血壓真正降到正常值以下。
(4)病情平穩(wěn)時(shí)，督促病人堅(jiān)持服藥，不能認(rèn)為自己沒(méi)事而自動(dòng)停藥。
4.社區(qū)防治 社區(qū)防治的關(guān)鍵是要有領(lǐng)導(dǎo)、專家、基層醫(yī)務(wù)人員3個(gè)方面的結(jié)合，缺一不可。北京朝陽(yáng)區(qū)對(duì)心血管病經(jīng)過(guò)11年綜合防治，使心肌梗死、腦卒中的發(fā)病率分別由防治前的31/10萬(wàn)，117/10萬(wàn)降至防治后的21.1/10萬(wàn)及67/10萬(wàn)，分別下降了29%及43%。
(1)建立組織和培訓(xùn)人員：要做好高血壓的社區(qū)防治工作，首先必須建立有領(lǐng)導(dǎo)、專家、專業(yè)人員、基層保健人員和群眾參加的防治網(wǎng)系統(tǒng)，WHO曾建議可按以下3個(gè)水平進(jìn)行培訓(xùn)。
第一，三級(jí)培訓(xùn)。擔(dān)任高血壓防治研究的國(guó)家級(jí)和大城市心血管研究中心的主要研究人士，應(yīng)具備豐富的現(xiàn)代心臟病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、流行病學(xué)和與之有關(guān)的知識(shí)，并能負(fù)責(zé)組織規(guī)劃的制定和培訓(xùn)省或地區(qū)有關(guān)科研人員。
第二，二級(jí)培訓(xùn)。多指省級(jí)、地區(qū)的醫(yī)院或中心的內(nèi)科、流行病或職業(yè)病等方面的專家。他們負(fù)責(zé)對(duì)地區(qū)或縣級(jí)的心血管病或慢性病的人員進(jìn)行培訓(xùn)。
第三，初級(jí)培訓(xùn)。對(duì)象為基層醫(yī)院、廠礦保健站、街道衛(wèi)生所及農(nóng)村保健人員，由曾接受二級(jí)培訓(xùn)的人來(lái)培訓(xùn)這些單位的醫(yī)護(hù)人員、藥劑師、助產(chǎn)士、專職保健人員及志愿者。
(2)社區(qū)干預(yù)：我國(guó)高血壓人數(shù)現(xiàn)已超過(guò)1億人，而且還繼續(xù)逐年增加。面臨的嚴(yán)重后果是心血管疾病、腎臟疾病、心力衰竭等并發(fā)癥和病殘危險(xiǎn)的顯著增加。日益加大的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)將構(gòu)成對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的負(fù)面影響，成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。進(jìn)入21世紀(jì)后，這種影響將隨著我國(guó)人口老齡化的形成而更加嚴(yán)重。盡管如此，我國(guó)人群中多數(shù)高血壓患者尚不能堅(jiān)持服用降壓藥，而且血壓能夠得到控制的人數(shù)城市僅為4.1%，農(nóng)村僅為1.2%，最為嚴(yán)重的，還有眾多的高血壓患者并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到自己已患有高血壓。歐美工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家在第二次世界大戰(zhàn)后，處于心血管疾病死亡率明顯上升的階段，近年來(lái)呈不斷下降的趨勢(shì)，這主要是由于以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的心血管疾病干預(yù)研究的結(jié)果。我國(guó)在1991～1995年的“心血管病高發(fā)區(qū)社區(qū)人群綜合性預(yù)防研究”，該研究選擇了3個(gè)城市社區(qū)和1個(gè)農(nóng)村社區(qū)共有40萬(wàn)研究人群，經(jīng)過(guò)4年干預(yù)以后，人群中危險(xiǎn)因素水平有不同程度的降低，高血壓患者服藥率及控制率增高，腦卒中發(fā)病率和病死率均有下降趨勢(shì)，目前已有充分的科學(xué)知識(shí)證明心血管疾病在很大程度上是可以預(yù)防的。這種預(yù)防潛力很大，需要全社會(huì)的醫(yī)務(wù)人員，政府部門和群眾的共同努力才能達(dá)到。
社區(qū)(community)是指聚集在一定地域范圍內(nèi)的社會(huì)群體和社會(huì)組織，根據(jù)一定的規(guī)范和制度結(jié)合而成的社會(huì)實(shí)體，往往具有共同的特征并通常由共同利益聯(lián)系在一起的居民，形成一個(gè)地域性社會(huì)生活的共同體。它可以是一個(gè)自然村落，城市中的一個(gè)街道，也可以是一個(gè)企業(yè)生活小區(qū)，也可以是一個(gè)縣域城市的一個(gè)區(qū)，乃至一個(gè)城市。
?、偕鐓^(qū)干預(yù)策略的一般原則：
A.社區(qū)分析要因地制宜：高血壓患病率在我國(guó)的不同地區(qū)分布不同，其分布趨勢(shì)是南低北高，這與不同區(qū)域的社會(huì)環(huán)境、地理環(huán)境、生活習(xí)俗等密切相關(guān)，故不同社區(qū)其高血壓的危險(xiǎn)因素以及其他的環(huán)境因素也都存在一定的差別。
B.多學(xué)科參與：高血壓的社區(qū)干預(yù)是以流行病學(xué)為基礎(chǔ)，需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)、行為學(xué)知識(shí)及社會(huì)學(xué)知識(shí)等共同參與運(yùn)作的研究。
C.社區(qū)干預(yù)是基于社區(qū)人群的研究：社區(qū)干預(yù)是為了改變社區(qū)人群不健康的生活方式，其干預(yù)措施或計(jì)劃、高血壓的早期診斷、治療和控制，必須能夠被社區(qū)的服務(wù)體系和社會(huì)組織所接受，得到他們的協(xié)作并能成為他們工作的一部分，通過(guò)他們能夠?qū)⑦@些計(jì)劃或措施在全社區(qū)付諸實(shí)施。
D.建立流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：建立一個(gè)完整的流行病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)于社區(qū)干預(yù)是重要的。監(jiān)測(cè)內(nèi)容可根據(jù)研究目的確定，它可以是疾病監(jiān)測(cè)，也可以是各種暴露因素及防治水平的監(jiān)測(cè)。
E.重視干預(yù)計(jì)劃及措施的可行性：在社區(qū)干預(yù)中所訂措施或計(jì)劃的可實(shí)踐性，是保證其能否在全社區(qū)人群中順利實(shí)施的重要保證。措施或計(jì)劃的制訂必須以該社區(qū)的社區(qū)分析為依據(jù)，這種措施或計(jì)劃的具體內(nèi)容應(yīng)能通過(guò)社區(qū)組織自身去落實(shí)，使之能成為全社區(qū)人群的行為。
?、诟深A(yù)策略(表6)：高血壓的社區(qū)干預(yù)策略包括人群策略和個(gè)體策略(也稱高危策略)。
A.人群策略(Mass Strategy)：人群策略是指以全人群為對(duì)象，以多渠道的健康教育為主要手段，以降低人群中與疾病發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素水平為主要目標(biāo)的預(yù)防策略，而不是針對(duì)高危個(gè)體。對(duì)不同疾病、不同國(guó)家和不同地區(qū)，人群策略又有其各自的特點(diǎn)。
人群策略有如下特點(diǎn)：
a.目的和目標(biāo)：目的在于降低整個(gè)人群的平均血壓水平，減少高血壓發(fā)病率和患病率。目標(biāo)是降低人群中與高血壓發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素水平，但在高血壓高發(fā)的地區(qū)，人群策略的目標(biāo)也應(yīng)包括促進(jìn)高血壓病人的檢出、治療和控制。
b.健康教育的對(duì)象和重點(diǎn)：利用廣播、電視、報(bào)紙雜志、宣傳欄等多種媒體進(jìn)行多渠道的健康教育，是人群策略的主要手段和最大特點(diǎn)。
c.公眾教育：其重點(diǎn)是高血壓對(duì)健康的危害性、高血壓的可預(yù)防性和預(yù)防的方法。
d.高血壓病人教育：主要包括：高血壓的危害性、高血壓發(fā)病的隱匿性、定期測(cè)量血壓的重要性、高血壓終生治療的必要性、改變不良生活方式對(duì)于高血壓病人的重要性及血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)。
e.醫(yī)務(wù)人員的教育：主要通過(guò)繼續(xù)教育的途徑。醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)不斷了解高血壓診斷治療方面的進(jìn)展，更應(yīng)重視在對(duì)高血壓病人的臨床實(shí)踐中真正應(yīng)用這些新知識(shí)。
B.個(gè)體策略：個(gè)體策略也稱高危策略，是從人群中檢出高危的個(gè)體或亞組，有針對(duì)性地給以適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以改變其高危狀態(tài)。從而達(dá)到減少相關(guān)疾病發(fā)生和死亡的目的。
個(gè)體策略包含2個(gè)基本步驟：首先識(shí)別檢出高危個(gè)體或亞組。其次對(duì)檢出的高危個(gè)體進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)。檢出本身不是目的，目的在于對(duì)檢出的高危者，針對(duì)其不同的情況給予有效的干預(yù)。對(duì)檢出的高危個(gè)體采用改變生活方式，藥物治療等干預(yù)，糾正其高危因素，使危害減到最低程度。
由于人群策略面向的對(duì)象是全社區(qū)的人群，其中多數(shù)個(gè)體認(rèn)為自己身體健康未患疾病，他們對(duì)種種預(yù)防措施感到受益不大，所以干預(yù)措施在實(shí)施中的順應(yīng)性會(huì)受到一定程度的影響。而高危個(gè)體針對(duì)性較強(qiáng)，干預(yù)措施容易被他們所接受，產(chǎn)生較好的效果。因此，在高血壓的防治中，人群策略和高危策略是可以相互補(bǔ)充的兩個(gè)方面。在預(yù)防干預(yù)的實(shí)施過(guò)程中，兩種策略緊密結(jié)合，可以取得社區(qū)防治的最大成功。
