一、癥狀
1.Friedreich型共濟(jì)失調(diào)
Friedreich型共濟(jì)失調(diào)(Friedreich’s ataxia)是表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)的最常見(jiàn)特發(fā)性變性疾病，由Friedreich(1863)首先報(bào)道。本病具有獨(dú)特的臨床特征，如兒童期發(fā)病，肢體進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)，伴錐體束征、發(fā)音困難、深感覺(jué)異常、脊柱側(cè)突、弓形足和心臟損害等。
(1)通常4～15歲起病
偶見(jiàn)嬰兒和50歲以后起病者，男女均可受累。首發(fā)癥狀為進(jìn)展性步態(tài)共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)蹣跚、左右搖晃、易于跌倒;2年內(nèi)出現(xiàn)雙上肢共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)動(dòng)作笨拙和意向性震顫;在此早期階段膝腱反射和踝反射消失，出現(xiàn)小腦性構(gòu)音障礙或暴發(fā)性語(yǔ)言，雙上肢反射及部分患者雙膝腱反射可保存。雙下肢關(guān)節(jié)位置覺(jué)和振動(dòng)覺(jué)受損，輕觸覺(jué)、痛溫覺(jué)通常不受累。雙下肢無(wú)力發(fā)生較晚，可為上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，或二者兼有。
(2)患者在出現(xiàn)癥狀前5年內(nèi)通常出現(xiàn)伸性跖反射
足內(nèi)側(cè)肌無(wú)力和萎縮導(dǎo)致弓形足伴爪型趾，是常見(jiàn)的體征，也可以是未患病家族成員孤立的表現(xiàn)。進(jìn)行性嚴(yán)重脊柱后側(cè)凸畸形可導(dǎo)致功能殘疾和慢性限制性肺部疾病，心肌病有時(shí)只能由超聲心動(dòng)圖檢出，可導(dǎo)致充血性心力衰竭，是主要的死亡原因。其他異常包括視神經(jīng)萎縮、眼球震顫(多為水平性)、感覺(jué)異常、震顫、聽(tīng)力喪失、眩暈、痙攣、下肢疼痛和糖尿病等。
(3)查體可見(jiàn)跟膝脛試驗(yàn)和閉目難立征陽(yáng)性
75%有上胸段脊柱畸形，約25%患者有視神經(jīng)萎縮，50%伴弓形足，85%伴心律失常或心臟雜音，10%～20%伴糖尿病。
(4)輔助檢查
①X片可見(jiàn)脊柱和骨骼畸形;MRI可見(jiàn)脊髓變細(xì);②心電圖常見(jiàn)T波倒置、心律失常和傳導(dǎo)阻滯，超聲心動(dòng)圖示心室肥大，視覺(jué)誘發(fā)電位波幅下降;③DNA分析FRDA基因18號(hào)內(nèi)含子GAA大于66次重復(fù)。
2.脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)
脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)(spinocerebellar ataxia，SCA)是遺傳性共濟(jì)失調(diào)的主要類型，包括SCA1～21。成年期發(fā)病、常染色體顯性遺傳及共濟(jì)失調(diào)等是本病的共同特征，并表現(xiàn)在連續(xù)數(shù)代中發(fā)病年齡提前和病情加重(遺傳早現(xiàn))。各亞型癥狀相似，交替重疊。遺傳早現(xiàn)現(xiàn)象是SCA的典型表現(xiàn)，癥狀逐代加重。
(1)SCA共同癥狀體征
30～40歲隱襲起病，緩慢進(jìn)展，也有兒童期及70歲起病者;下肢共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)走路搖晃、突然跌倒和講話含糊不清，以及雙手笨拙、意向性震顫、眼球震顫、癡呆和遠(yuǎn)端肌萎縮等;檢查可見(jiàn)肌張力障礙、腱反射亢進(jìn)、病理征、痙攣步態(tài)、音叉振動(dòng)覺(jué)及本體覺(jué)喪失。通常起病后10～20年不能行走。
(2)除共同臨床表現(xiàn)外
各亞型有各自的特點(diǎn)，如SCA1眼肌麻痹，上視不能較明顯;SCA2上肢腱反射減弱或消失，眼球慢掃視運(yùn)動(dòng)較明顯;SCA3肌萎縮、面肌及舌肌纖顫、眼瞼退縮形成凸眼;SCA8常有發(fā)音困難;SCA5病情進(jìn)展非常緩慢，癥狀較輕;SCA6早期大腿肌肉痙攣、下視震顫、復(fù)視和位置性眩暈;SCA10純小腦征和癲癇發(fā)作;SCA7視力減退或喪失，視網(wǎng)膜色素變性，心臟損害也較突出。
3. 遺傳性痙攣截癱
多數(shù)呈常染色體顯性遺傳，但也有呈常染色體隱性遺傳或性連隱性遺傳。大多在兒童起病，男性多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的下肢痙攣性癱瘓。早期癥狀為行走時(shí)雙腿僵硬，不靈活、肌力減弱。由于下肢伸肌張力增高呈剪刀步態(tài)。膝、跟腱反射活躍，病理征陽(yáng)性。感覺(jué)多無(wú)障礙。多數(shù)有弓形足，但不如Friedreich共濟(jì)失調(diào)癥明顯。有時(shí)伴有眼球震顫和脊柱側(cè)凸。疾病緩慢進(jìn)展，以后雙上肢也受影響。如累及延髓支配肌群時(shí)可出現(xiàn)構(gòu)音障礙，吞咽困難。晚期括約肌功能也發(fā)生輕度障礙。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.Friedreich型共濟(jì)失調(diào)(FRDA)診斷
根據(jù)兒童或少年期起病，自下肢向上肢發(fā)展的進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)，明顯的深感覺(jué)障礙如下肢振動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)消失，腱反射消失等，通?？梢栽\斷，如有構(gòu)音障礙、脊柱側(cè)凸、弓形足、心肌病、MRI顯示脊髓萎縮和FRDA基因GAA異常擴(kuò)增可確診。
2.SCA診斷
根據(jù)共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、錐體束征等典型共同癥狀，以及伴眼肌麻痹、錐體外系癥狀及視網(wǎng)膜色素變性等表現(xiàn)，結(jié)合MRI檢查發(fā)現(xiàn)小腦、腦干萎縮，排除其他累及小腦和腦干變性病可臨床確診。
臨床上僅根據(jù)各亞型特征性癥狀、體征確診仍困難者(SCA7除外)，可用PCR法準(zhǔn)確判定亞型及CAG擴(kuò)增次數(shù)，進(jìn)行基因診斷。
