老年人糖尿病周?chē)?a >神經(jīng)病癥狀診斷
在老年人，由于糖代謝紊亂常常很輕微，不易被觀察到，周?chē)窠?jīng)病可能是糖尿病的主要臨床表現(xiàn)。病變可累及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)，從而出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)，但總體上可分為左右對(duì)稱(chēng)的多發(fā)性神經(jīng)病變和非對(duì)稱(chēng)性單神經(jīng)病變。
1.多發(fā)性神經(jīng)病變
感覺(jué)障礙常呈典型的手套或襪套樣觸、痛、溫度、位置和振動(dòng)覺(jué)的減退或喪失，或有肢體麻木、燒灼、發(fā)冷、蟻?zhàn)吒械雀杏X(jué)異常及皮膚觸覺(jué)敏感。發(fā)病隱襲，癥狀持續(xù)。深部的痙攣樣或劇烈的疼痛可發(fā)生于四肢，典型的為夜間加重。當(dāng)深感覺(jué)損害時(shí)，病人常感肢體沉重，踩棉花感和發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)。
運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為不同程度的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，足的伸趾短肌背伸不充分系一早期癥狀。手、足的骨間肌萎縮可造成爪形畸形?？梢噪[襲地發(fā)病，也可以迅速發(fā)病并迅速惡化。
腱反射障礙表現(xiàn)為其減弱或消失。踝反射消失較早，繼之膝反射可消失，然后上肢反射消失。
自主神經(jīng)功能障礙可表現(xiàn)為汗閉或多汗及皮膚、指甲的營(yíng)養(yǎng)障礙，如表皮粗糙，指甲干癟、變脆，角化過(guò)度，營(yíng)養(yǎng)性潰瘍等。
一種疼痛性糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變的特殊表現(xiàn)是糖尿病神經(jīng)病變惡病質(zhì)綜合征，其為老年人患有輕癥糖尿病伴多發(fā)神經(jīng)病變，并有肢體的疼痛、畏食、憂(yōu)郁、失眠及明顯的體重下降，而臨床上已排除了惡性腫瘤和其他消耗性疾病。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有的學(xué)者推測(cè)系丘腦下部的功能障礙。
糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病變可長(zhǎng)時(shí)期無(wú)明顯癥狀和體征，但其臨床癥狀一旦明顯，在許多病人中則引起長(zhǎng)期嚴(yán)重的殘廢，主要是由于疼痛及感覺(jué)的喪失。足部因感覺(jué)減退使其反復(fù)地受創(chuàng)傷，形成無(wú)痛性、穿通性、“營(yíng)養(yǎng)性”潰瘍。此又極易造成足部深筋膜腔隙嚴(yán)重的壞死性細(xì)菌感染和骨髓炎。另外，大約有1%的病人，其大多數(shù)為50歲以上，伴有15年糖尿病病程者，可發(fā)生隱襲的中間跗骨、跖-趾骨和較少見(jiàn)的踝部及關(guān)節(jié)處的無(wú)痛性破壞，造成明顯的足畸形，也即夏科神經(jīng)關(guān)節(jié)病變(Charcot’s neuroarthropathy)。
2.單神經(jīng)病變及多發(fā)單神經(jīng)病變
(1)腦神經(jīng)單神經(jīng)病變：以動(dòng)眼神經(jīng)受累為最常見(jiàn)，有明顯的眼瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，但瞳孔一般豁免。眼運(yùn)動(dòng)障礙一般在1天或數(shù)天內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)周后逐漸恢復(fù)，在3～5個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。發(fā)病機(jī)制現(xiàn)一般認(rèn)為系由于微血管病變引起動(dòng)眼神經(jīng)缺血所致，由于支配瞳孔的纖維位于動(dòng)眼神經(jīng)的周邊部位，對(duì)缺血的影響比中心部位為輕，因此多數(shù)豁免。其他易發(fā)生病變的腦神經(jīng)有展神經(jīng)及面神經(jīng)等，單獨(dú)的滑車(chē)神經(jīng)受累很罕見(jiàn)。
(2)近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變：又稱(chēng)“糖尿病性肌萎縮”。其發(fā)病機(jī)制可能是供養(yǎng)神經(jīng)的血管病變而引起的多發(fā)微梗死。多見(jiàn)于50歲以上的病程較久，糖尿病也較重的病人。一般呈急性或亞急性發(fā)病。先感無(wú)力，2～3周出現(xiàn)明顯萎縮，主要累及股四頭肌、髂腰肌及大腿內(nèi)收肌。屈組肌群如臂肌、繩肌及腓腸肌則較少受累。運(yùn)動(dòng)癥狀主要為受累側(cè)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、站立及行走困難，特別是上臺(tái)階困難。一般均有疼痛，為深部的持續(xù)的鈍痛，也可呈燒灼樣痛，晚上為重。疼痛開(kāi)始于受累側(cè)下背或臀部，或從髖擴(kuò)展至膝。皮膚無(wú)明顯的感覺(jué)異常。部分病例有跖反射陽(yáng)性反應(yīng)。
(3)軀干神經(jīng)病變：即胸腹部神經(jīng)病變。多見(jiàn)于50歲以上長(zhǎng)期糖尿病患者?？赏蝗话l(fā)病，疼痛和感覺(jué)異常是最早的癥狀。疼痛常為深部的鈍痛，也可為鉆痛、刺痛或燒灼樣痛。一般均為單側(cè)或主要為一側(cè)。因此易與心絞痛、肺部或胃腸道的癥狀相混淆。夜間最重，一般咳嗽用力無(wú)影響。痛可出現(xiàn)于1個(gè)或數(shù)個(gè)皮膚節(jié)段，檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)于疼痛最重的節(jié)段對(duì)針刺有感覺(jué)異常，一般于胸、腹的前部為明顯。可能有同側(cè)的腹肌力弱，由于腹肌的松弛，導(dǎo)致局部的膨出。
3.糖尿病性自主神經(jīng)病變
(1)心血管系統(tǒng)：
①心率異常：主要有兩種表現(xiàn)：一是安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速，二是固定心率，指對(duì)各種刺激時(shí)心率的變化明顯較正常人為少。
②姿勢(shì)性低血壓：指由臥位改變?yōu)檎玖⑽粫r(shí)收縮壓下降超過(guò)(4kPa)30mmHg。病人可出現(xiàn)姿勢(shì)性無(wú)力、頭暈、視力障礙，甚至暈厥。其發(fā)生的機(jī)制主要是反射性代償性血管收縮機(jī)制有障礙。
(2)胃腸系統(tǒng)：自主神經(jīng)病變可累及胃腸道任何部分，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。
(3)泌尿生殖系統(tǒng)：
?、侔螂坠δ墚惓＃翰∪嗽缙诒憩F(xiàn)為排尿間隔延長(zhǎng)，清晨尿量增大。以后逼尿肌受累，尿流變?nèi)?，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，排尿時(shí)需要更用力，以及排不干凈、滴瀝等現(xiàn)象。晚期則出現(xiàn)尿潴留及溢出性尿失禁。
?、谛怨δ苷系K：為男性糖尿病患者自主神經(jīng)病變的最常見(jiàn)癥狀之一，多數(shù)有陽(yáng)萎、精子減少等，呈男性不育癥。女性患者性功能障礙一般較輕微，表現(xiàn)為性欲降低，月經(jīng)紊亂。
(4)低血糖反應(yīng)：正常情況下，血糖降低時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕度的副交感反應(yīng)，繼以交感反應(yīng)。因而病人會(huì)感知低血糖，并提供拮抗機(jī)制避免發(fā)生低血糖昏迷。即副交感反應(yīng)通過(guò)迷走使胰高血糖素釋放;交感反應(yīng)通過(guò)使腎上腺素釋放，促進(jìn)肝糖原分解。而自主神經(jīng)病變病人可能喪失早期的交感反應(yīng)，因而出現(xiàn)低血糖而不自覺(jué)，并由于上述拮抗功能的不足，可以無(wú)癥狀而突然進(jìn)入低血糖昏迷。
老年人周?chē)窠?jīng)病根據(jù)病因分類(lèi)，通常有如下幾種類(lèi)型：
①特發(fā)性周?chē)窠?jīng)病;
②營(yíng)養(yǎng)性周?chē)窠?jīng)?。郝?a >酒精中毒性、吸收障礙綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良性;
③代謝性周?chē)窠?jīng)?。禾悄虿⌒浴?a >尿毒癥、水電解質(zhì)紊亂性;
④中毒性周?chē)窠?jīng)?。核幬镄?、重金屬性;
⑤壓迫與循環(huán)障礙性周?chē)窠?jīng)?。鹤冃涡?a >頸椎病、腕管綜合征、肘管綜合征、動(dòng)脈硬化缺血性;
⑥癌性周?chē)窠?jīng)病
盡管各類(lèi)周?chē)窠?jīng)病的病因不同，但臨床表現(xiàn)常常相同，有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射、自主神經(jīng)和營(yíng)養(yǎng)的障礙。
肌電圖檢查可見(jiàn)安靜時(shí)為失神經(jīng)電位，隨意收縮時(shí)，正常運(yùn)動(dòng)電位減少伴有多相波電位。檢測(cè)老年人肱二頭肌、肱三頭肌、脛前肌及腓骨肌等的肌電時(shí)，?？梢?jiàn)到波幅增高，大多為2mV左右，持續(xù)時(shí)間亦延長(zhǎng)。早期即可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)的減慢和波幅的降低，一般來(lái)說(shuō)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改變是下肢比上肢明顯，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)的異常機(jī)會(huì)比運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)多。但如高血糖得到控制，傳導(dǎo)速度?？苫謴?fù)正常，是可逆的改變。
根據(jù)患者有明確的糖尿病史，上述臨床表現(xiàn)的不同癥狀組合及神經(jīng)電生理檢查的異常，可診斷糖尿病性周?chē)窠?jīng)病，并通過(guò)病因與其他周?chē)窠?jīng)疾病相鑒別。
