一、癥狀
1.慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥
慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥發(fā)病隱匿，病情逐漸加重，各種臨床表現(xiàn)在很多慢性病都可見到，因此診斷較難，原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥具有共同的臨床表現(xiàn)，如逐漸加重的全身不適，無精打采，乏力，倦怠，食欲減退，惡心，體重減輕，頭暈和體位性低血壓等。
皮膚黏膜色素沉著是慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥特征性的表現(xiàn)，色素為棕褐色，有光澤，不高出皮面，色素沉著分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明顯，如臉部，手部，掌紋，乳暈，甲床，足背，瘢痕和束腰帶的部位；在色素沉著的皮膚常常間有白斑點，齒齦，舌表面和頰黏膜也常常有明顯的色素沉著，有時合并其他自身免疫性內(nèi)分泌和非內(nèi)分泌疾病，在腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥患者的膚色比較蒼白，其他垂體前葉功能減退可有甲狀腺和性腺功能低下的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為怕冷，便秘，閉經(jīng)，腋毛和陰毛稀少，性欲下降，陽萎；在青少年患者常表現(xiàn)生長延緩和青春期延遲，下丘腦或垂體占位可有頭痛，尿崩癥，視力下降和視野缺陷。
2.急性腎上腺皮質(zhì)危象
原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥出現(xiàn)危象時，病情危重：大多患者有發(fā)熱，有的體溫可達(dá)40℃以上，很可能有感染，而腎上腺危象本身也可發(fā)熱；有嚴(yán)重低血壓，甚至低血容量性休克，伴有心動過速，四肢厥冷，發(fā)紺和虛脫；患者極度虛弱無力，萎靡，淡漠和嗜睡；也可表現(xiàn)煩躁不安和譫妄驚厥，甚至昏迷；消化道癥狀常常比較突出，表現(xiàn)為惡心嘔吐和腹痛腹瀉，腹痛常伴有深壓痛和反跳痛而被誤診為急腹癥，但常常缺乏特異性定位體征，腎上腺出血患者還可有腹脅肋部和胸背部疼痛，血紅蛋白的快速下降。
繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥引起危象比較少，發(fā)生危象時低血糖昏迷較原發(fā)性者更常見，可有低鈉血癥，但無明顯高鉀血癥，垂體瘤卒中常有劇烈頭痛，視力突然下降，視野突然縮小，還可有其他腦神經(jīng)損害，ACTH分泌的突然缺失也會引起休克。
二、診斷
典型的臨床表現(xiàn)以及血尿常規(guī)和生化測定可為本病的診斷提供線索，但確診依賴特殊的實驗室和影像檢查。
1.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷
(1)血尿皮質(zhì)醇的基礎(chǔ)水平：
不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，皮質(zhì)醇的分泌應(yīng)明顯低下。如血皮質(zhì)醇(F)低于82.8nmol/L(3μg/dl)，則本病的診斷可以成立。但血F水平受很多因素影響，本身的波動很大。所以血F在82.8～552mmol/L(3～20μg/dl)之間時，并不能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的存在。24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)或17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)可避免血F的晝夜節(jié)律及上下波動，更能反映腎上腺皮質(zhì)功能的實際情況。本病患者的UFC或17-OHCS應(yīng)明顯低于正常。
(2)血ACTH水平：
原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者血ACTH水平應(yīng)明顯高于正常，至少在22pmol/L(100pg/ml)以上。按我們的經(jīng)驗，多數(shù)艾迪生病患者血ACTH水平超過220pmol/L(1000pg/ml)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下者血ACTH水平應(yīng)低于正常，但因現(xiàn)有ACTH測定方法的靈敏度不夠高，血ACTH實際測定值可能在正常低限。
(3)血腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測定：
原發(fā)性腎上腺功能減退癥患者因球狀帶受累，因而血醛固酮水平低下，腎素活性可升高或在正常范圍，血管緊張素Ⅱ顯著升高。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者無此改變。
(4)ACTH興奮試驗：
快速ACTH1～24興奮試驗，靜脈注射250μg ACTH1～24，分別于0、30和(或)60min抽取血標(biāo)本。結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血552nmol/L(F≥20μg/dl)。②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，由于內(nèi)源性ACTH已經(jīng)最大程度的興奮腎上腺分泌皮質(zhì)醇，因此，外源性ACTH不能進(jìn)一步刺激皮質(zhì)醇分泌，血F基礎(chǔ)值低于正?；蛟谡５拖蓿碳ず笱狥很少上升或不上升。③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在長期和嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血F呈低反應(yīng)或無反應(yīng)。如連續(xù)注射3～5天，則血F上升能逐漸改善，為遲發(fā)反應(yīng)。但在輕度或初期的病人，如吸入糖皮質(zhì)激素治療的哮喘病人和庫欣綜合征垂體、腎上腺瘤切除術(shù)后病人，即使此時已經(jīng)有美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗的不正常，ACTH1～24興奮試驗可以正常。因為在正常人，5～10μg ACTH就可以刺激腎上腺皮質(zhì)接近最大量分泌，而試驗所用的250μgACTH遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過此量。由此，有作者提出用小劑量ACTH1～24興奮試驗檢測輕度或初期的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
小劑量快速ACTH1～24興奮試驗：靜脈注射0.5μg/m2體表面積或1μg ACTH1～24，分別于0、20和(或)60min抽取血標(biāo)本。結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血F≥496.8nmol/L(8μg/dl)。②繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥，血F不上升。應(yīng)注意輕度不正常，當(dāng)血F基礎(chǔ)值為441.6nmol/L(16μg/dl)或刺激后在469.2 nmol/L(17μg/dl)時，要進(jìn)一步行美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗。
經(jīng)典ACTH興奮試驗即ACTH1～39靜脈滴注法，每天靜點ACTH1～3925U加入5%的葡萄糖液500ml，均勻維持8h，共3～5天。測定對照天及刺激天的24h尿UFC或17-OHCS。如連續(xù)刺激3～5天后UFC或17-OHCS反應(yīng)低下，分別<0.552μmol/24h(200μg/24h)或<27.6μmol/24h(10mg/24h)，則支持原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥UFC或17-OHCS呈低反應(yīng)或延遲反應(yīng)。由于ACTH1～39是從動物垂體中提取而得，含雜蛋白較多，易有過敏反應(yīng);加之本試驗方法繁瑣，靈敏度較差，近年來已被快速ACTH1～24興奮試驗代替。
(5)胰島素低血糖興奮試驗(ITT)：
靜脈注射胰島素0.1～0.15U/kg;于0、15、30、45、60、90和120min抽取血標(biāo)本，同時測定ACTH和F。結(jié)果判斷：血糖應(yīng)低于2.2mmol/L(40mg/dl)。正常反應(yīng)為興奮后血F≥552nmol/L(20μg/dl);在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥：血ACTH和F不上升。由于本試驗對冠心病和癲癇患者不安全，因此，只在必要時才做此試驗。
(6)簡化美替拉酮試驗：
于午夜口服美替拉酮30mg/kg，于次日上午8時測定血漿11一去氧皮質(zhì)醇(S)和F。結(jié)果判斷：血漿F應(yīng)≤8μg/dl，以明確腎上腺皮質(zhì)激素合成被抑制。正常反應(yīng)為興奮后血S上升≥232nmol/L(7μg/dl)，ACTH一般>33pmol/L(150pg/ml);而在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血S和ACTH不上升。
(7)oCRH1～24刺激試驗：靜脈注射1μg/kg體重或100μgoCRH1～24，分別于0、15、30、45、60、90和120min抽取血標(biāo)本，同時測定ACTH和F。結(jié)果判斷：正常反應(yīng)為刺激后ACTH和F峰值比基礎(chǔ)值增加≥100%，在垂體疾病造成的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥刺激后ACTH和F上升不足。
2.病因和合并癥的診斷
原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥診斷以后，還應(yīng)確定其病因。進(jìn)行腎上腺、甲狀腺和胰腺自身抗體測定，腎上腺和蝶鞍CT，MRI檢查以及其他腺垂體葉功能化驗等檢查。
(1)腎上腺自身抗體測定：
對自身免疫性腎上腺炎的病因診斷有幫助，約有60%陽性，測定自身抗體最經(jīng)典的方法是用牛或人腎上腺切片做間接免疫熒光染色。有報道用放射標(biāo)記的重組人21-羥化酶簡單結(jié)合分析法測定腎上腺自身抗體敏感性和特異性均較間接免疫熒光方法為高。
(2)影像檢查：
胸片檢查顯示心臟影縮小，并可明確有無肺結(jié)核。CT，MRI檢查腎上腺鈣化可能提示為結(jié)核和真菌感染;腎上腺增大提示為結(jié)核或其他感染或浸潤性病變。針對下丘腦和垂體占位病變，可做蝶鞍CT，MRI。CT指導(dǎo)下細(xì)針穿刺有助于腎上腺病因診斷。
3.腎上腺皮質(zhì)危象的診斷
對具有典型腎上腺皮質(zhì)危象臨床特點的患者，結(jié)合實驗室檢查診斷并不困難。但若發(fā)病急劇，臨床表現(xiàn)又不充分，以及其他疾病癥狀的交錯和掩蓋，則不易正確判斷。因此，在以下情況下應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)危象的可能：①已診斷為慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，如出現(xiàn)發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉時，應(yīng)警惕腎上腺危象早期的可能，處理及時則可避免危象的發(fā)展，使病情得以及早控制;②對于不明原因的休克或昏迷患者，應(yīng)注意詢問有無腎上腺皮質(zhì)功能減退的病史和檢查有無色素沉著的體征，并進(jìn)行血鉀鈉氯、血糖、血氣、皮質(zhì)醇和ACTH等測定;③在血栓性疾病、凝血機制障礙疾病和手術(shù)后DIC患者，若病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)血壓下降休克伴胸腹背痛時，應(yīng)當(dāng)考慮急性腎上腺皮質(zhì)出血壞死導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象的可能。
