特發(fā)性血小板減少性紫癜癥狀診斷
一、臨床表現(xiàn)
臨床以出血為主要癥狀，無(wú)明顯肝、脾及淋巴結(jié)腫大，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，骨髓核細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞總數(shù)增加或正常，血清中檢出抗血小板抗體(PAIgG、M、A)，血小板壽命縮短，并排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。
ITP出血的特點(diǎn)是皮膚、粘膜廣泛出血，多為散在性針頭大小的皮內(nèi)或皮下出血點(diǎn)，形成瘀點(diǎn)或瘀斑;四肢較多，但也可為全身性出血斑或血腫;有些患者以大量鼻衄(約占20%～30%)或齒齦出血為主訴。常見嘔血或黑便，多為口鼻出血時(shí)咽下所致，發(fā)生真正胃腸道大出血者并不多見。球結(jié)膜下出血也是常見癥狀。偶見肉眼血尿。約1%患者發(fā)生顱內(nèi)出血，成為ITP致死的主要原因。青春期女孩可見月經(jīng)過(guò)多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)等處，極為少見。
除了皮膚、粘膜出血外，僅10%～20%患者有輕度脾腫大。急性暴光發(fā)病常伴有發(fā)熱。出血嚴(yán)重者可有失血性貧血，側(cè)可發(fā)生失血性休克。常伴有局部血腫的相應(yīng)癥狀，顱內(nèi)出血時(shí)表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等癥狀。急性暴發(fā)型病人除血小板減少外，常伴有血管壁的損害，故出血較重。
臨床上常根據(jù)患者的病程將ITP劃分為急性型和慢性型。病程在6個(gè)月以內(nèi)者稱為急性型，在6個(gè)月以上者稱為慢性型。有些急性ITP可能轉(zhuǎn)為慢性型。
急性ITP一般起病急驟，出現(xiàn)全身性皮膚、黏膜出血。起病時(shí)常首先出現(xiàn)肢體皮膚淤斑。病情嚴(yán)重者部分淤斑可融合成片或形成血皰?？谇火つひ渤０l(fā)生出血或血皰，也常出現(xiàn)牙齦和鼻腔黏膜出血。少數(shù)患者有消化道和泌尿道出血或視網(wǎng)膜出血。輕型病例一般僅見皮膚散在淤點(diǎn)和淤斑。急性ITP多有自限性，80%～90%的患者在病后半年內(nèi)恢復(fù)，其中多數(shù)在3周內(nèi)好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者病程遷延而轉(zhuǎn)為慢性ITP。
慢性ITP約30%～40%患者在診斷時(shí)無(wú)任何癥狀。一般起病緩慢或隱襲，常表現(xiàn)為不同程度的皮膚與黏膜出血，出血癥狀常呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作。皮膚紫癜及淤斑可發(fā)生于全身任何部位、以四肢遠(yuǎn)端多見，尤其在搔抓皮膚或外傷后易于出現(xiàn)皮膚紫癜和淤斑。黏膜出血程度不一，以口腔黏膜、牙齦、鼻黏膜出血和女性月經(jīng)過(guò)多為多見，也可出現(xiàn)血尿或消化道出血。一般出血癥狀與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)，ITP患者除了出血癥狀和體征外常缺乏其他體征，一般無(wú)脾臟腫大。在慢性型患者偶有(不足3%)輕度脾臟增大者。
二、診斷
ITP的主要診斷依據(jù)是臨床出血征象，血小板數(shù)減少、脾臟無(wú)腫大、骨髓巨核細(xì)胞有質(zhì)與量的改變及抗血小板抗體等。1986年12月在首屆中華血液學(xué)會(huì)全國(guó)血栓止血學(xué)術(shù)會(huì)議上提出了以下ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多次化驗(yàn)血小板數(shù)<100×109/L;骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙;脾臟不大或輕度增大;下列5點(diǎn)中具備任何1點(diǎn)：
①潑尼松(強(qiáng)的松)治療有效;
②PAIgG增多;
③PAC3增多;
④切脾有效;
⑤血小板壽命測(cè)定縮短;可排除繼發(fā)性血小板減少癥。老年人ITP應(yīng)與其他繼發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別，如藥物、感染等原因;若伴脾臟腫大，應(yīng)警惕可能有引起血小板減少的其他疾病。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(首屆中華血液學(xué)會(huì)全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議，1986)。
1)多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少。
2)脾臟不增大或僅輕度增大。
3)骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。
4)以下5項(xiàng)中至少1項(xiàng)：
(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效。
(2)脾切除治療有效。
(3)PAIgG增多。
(4)PAC3增多。
(5)血小板壽命縮短。
5)排除繼發(fā)性血小板減少癥。
2.診斷評(píng)析
1)現(xiàn)有人根據(jù)特發(fā)性血小板減少性紫癜的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，
將特發(fā)性血小板減少性紫癜稱為免疫性血小板減少性紫癜(immunethrombocytopenic purpura)，仍沿用ITP縮寫。目前，文獻(xiàn)中將兩者混用的現(xiàn)象較普遍。但從國(guó)外幾部較權(quán)威的血液學(xué)專著中的觀點(diǎn)來(lái)看，兩者的內(nèi)涵不應(yīng)相同。特發(fā)性血小板減少性紫癜，應(yīng)該指無(wú)明確誘發(fā)因素、不伴有其他免疫病的免疫性血小板減少性紫癜，是免疫性血小板減少性紫癜的一部分。免疫性血小板減少性紫癜還包括繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜，如伴發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物性免疫性血小板減少性紫癜、新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜等。診斷ITP采用的是排除性診斷方法，除了排除繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜外，還應(yīng)排除其他原因引起的血小板減少。
2)多次化驗(yàn)檢查血小板計(jì)數(shù)減少很重要：
可排除一次化驗(yàn)誤差造成的假象。另外，還需注意除外其他假象，如血小板明顯減少，但無(wú)出血傾向時(shí)，應(yīng)除外抗凝劑EDTA介導(dǎo)的假性血小板減少。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，EDTA介導(dǎo)的假性血小板減少在“正常人”中的發(fā)生率為0.09%～0.11%，在危重患者或住院患者中更常見，發(fā)生率為1.9%。國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。
3)有關(guān)骨髓檢查：
有爭(zhēng)議的是巨核細(xì)胞的多少。典型者巨核細(xì)胞增多，成熟障礙，部分患者巨核細(xì)胞數(shù)可以正常。但巨核細(xì)胞減少者能否排除診斷值得商榷。首先，一次骨髓檢查巨核細(xì)胞減少不一定能代表體內(nèi)的真實(shí)情況。其次，抗血小板抗體所針對(duì)的靶抗原大多也存在于巨核細(xì)胞，對(duì)巨核細(xì)胞的增殖和分化可能會(huì)產(chǎn)生影響。
4)多數(shù)ITP患者的血小板表面可檢測(cè)到抗體：
即PAIg，大多數(shù)為PAIgG。但應(yīng)指出的是PAIg并不是ITP的特異性相關(guān)抗體，有些免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、舍格倫綜合征(干燥綜合征)等也常出現(xiàn)PAIg的增高。另外，PAIg升高的水平與血小板降低的程度不一定平行，有些患者PAIg水平很高，但血小板計(jì)數(shù)僅輕度降低。不同ITP患者的PAIg可能針對(duì)不同的靶抗原，包括糖蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa、磷脂等。在這些靶抗原中，有些與血小板的黏附和聚集功能有關(guān)。因此，ITP患者除血小板降低外，可以合并血小板功能的異常。這也許能部分解釋為什么有些患者血小板計(jì)數(shù)并不很低，但出血較重，而有些患者血小板計(jì)數(shù)很低，卻不出血。
5)關(guān)于難治性ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)一般至少包括以下兩點(diǎn)，即糖皮質(zhì)激素類治療無(wú)效和脾切除治療無(wú)效。我國(guó)的實(shí)際情況是患者不到萬(wàn)不得已一般不接受脾切除或始終不接受脾切除，患者在糖皮質(zhì)激素類治療無(wú)效時(shí)往往先接受其他免疫抑制劑或其他治療。因此，硬搬國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)幾乎沒(méi)有難治性ITP可言，但除脾切除外，多種療法無(wú)效的患者并不少。因此，應(yīng)根據(jù)國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，制定我國(guó)難治性ITP的標(biāo)準(zhǔn)。
