特發(fā)性血小板減少性紫癜一般治療
特發(fā)性血小板減少性紫癜西醫(yī)治療
一、治療：
兒童ITP多為急性自限性疾病，80%～90%在病后半年內(nèi)恢復(fù);而成人ITP常屬慢性型，自發(fā)緩解者少見。因此，成人ITP的治療尤為重要。原則上，發(fā)病時患者血小板計數(shù)在(30～50)×109/L以上時，一般不會有出血危險性，可以不予治療，僅給予觀察和隨診;如果發(fā)病時患者血小板計數(shù)嚴(yán)重減少(<30×109/L)并伴明顯出血，則需緊急和適當(dāng)處理。
一般療法：急性病例主要于發(fā)病1～2周內(nèi)出血較重，因此發(fā)病初期，應(yīng)減少活動，避免創(chuàng)傷，尤其是頭部外傷，尤其是頭部外傷，重度者臥床休息。應(yīng)積極預(yù)防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦須避免。給予足量液體和易消化飲食，避免腔粘膜損傷。為減少出血傾向，常給大量維生素C及P。局部出血者壓迫止血。一般病例不需給以特殊治療。若出血嚴(yán)重或疑有顱內(nèi)出血者，應(yīng)積極采取各種止血措施。慢性病例出血不重或在緩解期均不需特殊治療，但應(yīng)避免外傷，預(yù)防感染，有時輕微呼吸道感染即可引起嚴(yán)重復(fù)發(fā)。對出血嚴(yán)重或久治不愈者應(yīng)進(jìn)行如下特殊療法。
1.糖皮質(zhì)激素
本藥是治療ITP的首選藥物。激素的作用機(jī)制是抑制單核巨噬細(xì)胞的Fc和C3b受體、從而減少對被覆抗體的血小板的吞噬清除;抑制粒細(xì)胞對被覆抗體的血小板的黏附和吞噬;增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力、減低毛細(xì)血管通透性;抑制抗血小板抗體的生成;抑制抗原-抗體反應(yīng)并使結(jié)合的抗體游離。劑量：一般患者給予潑尼松(強(qiáng)的松)0.75～1mg/(kg·d)，對重癥患者可給予潑尼松(強(qiáng)的松)1.5～2mg/(kg·d)，用藥1～2天后出血癥狀多可改善，應(yīng)用3～6周完全緩解率可達(dá)90%(血小板>100×109/L)，持久的完全緩解率約30%。3～6周之后潑尼松(強(qiáng)的松)逐漸減量直至維持血小板達(dá)到安全水平的最低劑量。若減量同時伴血小板數(shù)下降，則找出最小治療量，以維持治療。癥狀嚴(yán)重者可用氫化可的松或甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)短期靜脈滴注。
因為大多數(shù)兒童患者可以自愈，關(guān)于兒童型發(fā)病初期是否用皮質(zhì)激素治療以及能否防止顱內(nèi)出血仍有爭論。有研究報道潑尼松(強(qiáng)的松)并不能使急性ⅡP轉(zhuǎn)為慢性ⅡP的發(fā)生率減少、也不能預(yù)防顱內(nèi)出血。盡管如此，伴嚴(yán)重出血的兒童ITP，激素仍為首選的應(yīng)急藥物。
2.達(dá)那唑(danazol)
是一種有弱雄激素作用的蛋白合成制劑，作用機(jī)制可能是免疫調(diào)節(jié)，影響單核巨噬細(xì)胞Fc受體或T4/T8數(shù)量和比例、使抗體生成減少。有效率可達(dá)10%～60%，對某些難治病例也可能起效。它與皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，故采取小劑量潑尼松(強(qiáng)的松)與達(dá)那唑同時服用。常用于潑尼松(強(qiáng)的松)治療奏效、但減量后血小板下降的患者。對老年婦女患者的療效比年輕人更好些。其原因可能是年輕婦女中雌激素的分泌較多，中和了達(dá)那唑的作用，而老年婦女和男子雌激素的分泌較少，因而達(dá)那唑的作用更易顯現(xiàn)出來。達(dá)那唑?qū)Σ糠蛛y治性ITP也有效。劑量為200mg，2～4次/d，療程2個月以上。其主要副作用是肝功能受損。也可用另一種雄激素司坦醇(康力龍)替代，有相似作用，劑量為2mg，3次/d。
3.其他免疫抑制劑
慢性ITP經(jīng)皮質(zhì)激素或脾切除后療效不佳者、或不宜使用皮質(zhì)激素而又不適于脾切除的患者，可給予免疫抑制劑治療。常用藥物有長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和環(huán)孢素A。對于難治、復(fù)發(fā)的患者，還可以采用聯(lián)合化療方法，如給予COP方案治療。
1)長春新堿(VCR)：
每周1～2mg，靜脈推注或靜脈點滴8h以上，一般用藥后1～2周血小板即回升，但停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，因此可以1次/周、每3～6周1個療程。長春新堿(VCR)長期應(yīng)用可并發(fā)周圍神經(jīng)病、故應(yīng)間斷或短期使用。
2)環(huán)磷酰胺(CTX)：
口服2mg/(kg·d)，或靜脈注射400～600mg，每1～2周1次。一般需3～6周才能起效，可間歇給藥維持。完全緩解率約25%～40%。環(huán)磷酰胺(CTX)與潑尼松(強(qiáng)的松)也有協(xié)同作用，二者可聯(lián)合應(yīng)用。環(huán)磷酰胺(CTX)長期應(yīng)用，少數(shù)患者可誘發(fā)腫瘤、應(yīng)避免之。
3)硫唑嘌呤(依木蘭)：
劑量2～4mg/kg，口服，一般需治療數(shù)月后才見療效。該藥較為安全?？奢^長時間維持用藥，也可與潑尼松(強(qiáng)的松)合用。但也有引起血小板減少，甚至再生障礙性貧血的報道，應(yīng)定期追查血象。
4)環(huán)孢素A(CsA)：
環(huán)孢素A是一種作用較強(qiáng)的免疫抑制劑，可能通過干擾T淋巴細(xì)胞釋放的白介素-2(IL-2)的功能，阻斷T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)。Th細(xì)胞是環(huán)孢素A作用的主要靶細(xì)胞。劑量：2.5～5mg/(kg·d)，口服，至少用藥3個月以上。應(yīng)注意環(huán)孢素A的副作用，常見有胃腸道反應(yīng)、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、震顫、感覺異常、多毛、水腫、齒齦增生、高血壓、肝腎功能損害等，一般較輕微、屬一過性，停藥后可以逆轉(zhuǎn)。其中腎損害是主要的不良反應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度及腎功能。本藥一般作為難治性ITP的后備藥物，報道有效率80%左右。
4.丙種免疫球蛋白
靜脈輸注大劑量人血丙種球蛋白(ⅣIgG)可作為潑尼松(強(qiáng)的松)或脾切除無效，或脾切除術(shù)后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重出血的一種急救措施。劑量為0.4g/(kg·d)、連用3～5天，也有用0.05～0.15g/(kg·d)、連用5天，以后每1～2周再用藥1次，可以取得較好療效。治療后80%以上患者血小板升至>50×109/L者，并能維持?jǐn)?shù)天至數(shù)十天。副作用極少，但價格昂貴。人血丙種球蛋白(ⅣIgG)的作用機(jī)制尚未完全闡明，較公認(rèn)的有單核巨噬系統(tǒng)Fc受體封閉學(xué)說，另有免疫廓清作用干擾學(xué)說及免疫調(diào)節(jié)學(xué)說。
5.脾切除
脾臟是產(chǎn)生抗血小板抗體及破壞被覆抗體的血小板的主要場所。因此，脾切除治療被認(rèn)為是僅次于皮質(zhì)激素的主要治療方式。脾切除適用于藥物不能穩(wěn)定病情、出血持續(xù)存在并威脅生命者，但18歲以下患者一般暫不切脾，因可發(fā)生反復(fù)感染。術(shù)前可先輸注血小板或靜脈輸注人血丙種球蛋白使血小板在較為安全水平，然后進(jìn)行脾切除。近年來不斷有報道用腹腔鏡實施脾切除手術(shù)，可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥。多數(shù)患者在手術(shù)后10天以內(nèi)血小板上升，有些患者血小板急劇升至1000×109/L以上，但并未增加血栓形成的危險性。脾切除的有效率約為90%、完全緩解約為70%，持久完全緩解率可達(dá)45%～60%。術(shù)后約10%患者復(fù)發(fā)，原因可能有副脾未切除(約占10%)、手術(shù)時部分脾組織種植、免疫系統(tǒng)的其他部位產(chǎn)生抗血小板抗體等方面。有報道，對于初次糖皮質(zhì)激素或人血丙種球蛋白(ⅣIgG)治療有效的患者，脾切除的完全緩解率較高。有些患者脾切除后雖然療效欠佳，但對皮質(zhì)激素治療仍有效且用藥劑量有所減少。
6.輸注血小板
適用于患者有嚴(yán)重黏膜出血或有顱內(nèi)出血危及生命時。輸入的血小板有效作用時間為1～3天，為達(dá)到止血效果，必要時可3天輸注1次。但多次輸注不同相容抗原的血小板后，患者體內(nèi)可產(chǎn)生相應(yīng)的同種抗體、發(fā)生血小板輸注反應(yīng)，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱;輸入的血小板也會迅速破壞，使治療無效。
7.抗Rh(D)抗體
劑量是50～75g/kg、單次用藥或間斷重復(fù)給藥。對于Rh(D)( )患者的有效率可達(dá)70%。其機(jī)制是誘導(dǎo)輕微的溶血反應(yīng)，使吞噬細(xì)胞對抗體包被的血小板的破壞減少。缺點是對于Rh(D)(-)的患者無效，而且會發(fā)生輕微的異源性溶血，約3%患者出現(xiàn)頭痛、惡心、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。
8.利妥昔單抗(抗CD20單抗;美羅華)
用法為375mg/m2、靜脈輸注，1次/周、共4周。有報道對于難治性ITP的有效率52%，但價格十分昂貴。作用機(jī)制是抑制生成抗血小板自身抗體的異常B淋巴細(xì)胞。
9.干擾素α 近年干擾素α也用于治療成人難治性ITP，
取得一定療效。劑量為每次300萬U，每天或隔天皮下注射。有效率42%～84%。其作用機(jī)制不清，可能是影響B(tài)淋巴細(xì)胞功能、進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)。副作用是有時可導(dǎo)致血小板下降，加重出血。
10.自體造血干細(xì)胞移植
Nakamura等報道14例慢性難治性ITP患者(部分患者為Evans綜合征)，接受純化CD34 細(xì)胞(去T和B淋巴細(xì)胞)自體造血干細(xì)胞移植，預(yù)處理方案為環(huán)磷酰胺50mg/(kg·d)、共4天，造血恢復(fù)時間平均9天。隨診4年，完全緩解率為42.86%(6/14)、部分緩解率為14.29%(2/14)。
11.其它藥物：
近年來國內(nèi)外試用炔羥雄烯異惡唑(達(dá)那唑Danazol，DNZ)，這一非男性化人工合成雄激素，治療頑固性慢性ITP患者，即刻效果尚好，維持效果時間較短，故對準(zhǔn)備切脾手術(shù)而需血小板暫時上升者有一定價值。其作用現(xiàn)認(rèn)為可調(diào)整T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能，從而降低抗體的產(chǎn)生，并可減少巨噬細(xì)胞對血小板的消除。
二、預(yù)后：
兒童ITP大多為急性型，通常在3周內(nèi)可以好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者持續(xù)半年左右好轉(zhuǎn)、個別患者遷延不愈而轉(zhuǎn)為慢性型。少數(shù)患者恢復(fù)后若遇某些感染性疾病則使本病復(fù)發(fā)。死亡率約1%、多因顱內(nèi)出血死亡。成人ITP患者易轉(zhuǎn)為慢性，但大多數(shù)仍預(yù)后良好，死亡率并不比一般人群高。難治性約占9%、死亡的危險系數(shù)較正常人群增加4.2倍，出血、感染是其主要死亡原因。
特發(fā)性血小板減少性紫癜辨證論治
特發(fā)性血小板減少性紫癜中醫(yī)治療
一、治療：
1.肝腎陰虛型：
治法：滋陰清熱、涼血止血。 方藥：知柏地黃丸合二至丸加味。方中六味地黃丸三補(bǔ)三瀉共奏滋陰清熱之功，知母、黃柏加強(qiáng)滋陰降火之力，現(xiàn)代藥理證實可制約大劑量激素治療所引起的副作用。加用二至丸滋陰補(bǔ)血止血，當(dāng)歸、丹參活血化瘀以止血，白芍酸斂收澀亦可斂陰補(bǔ)血，平肝柔肝;補(bǔ)骨脂佐之，取陽中求陰，陰中求陽之意，本身可收斂止血，現(xiàn)代藥理學(xué)證實有抑制抗體作用。 加減法：出血嚴(yán)重者可酌加白茅根20g、藕節(jié)20g、鶴草30g、土大黃15g，肝腎陰虛陽亢盛者去補(bǔ)骨脂加煅龍牡30g(先煎)、川芎10g、龜板20g(先煎)。
2.氣血兩虛型：
治法：益氣健脾，攝血止血。 方藥：歸脾湯加味。方中重用炙黃芪和黨參為君藥，補(bǔ)氣健脾，輔以當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血和營，用白術(shù)、木香以健脾理氣，使補(bǔ)而不滯，茯神、遠(yuǎn)志、棗仁以養(yǎng)心安神，使以甘草、生姜、大棗和胃健脾，以資生化，氣旺則血充而歸經(jīng)矣。加用淮山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰，收斂止血，炒白芍補(bǔ)血斂陰止血調(diào)經(jīng)，阿膠滋陰補(bǔ)血止血，共奏益氣健脾、攝血止血之功。 加減法：月經(jīng)淋漓不止者可加山萸肉10～20g，五味子10g，以養(yǎng)肝收澀止血，齦衄者可加五倍子10g配藕節(jié)20～30g，能收澀止血不留瘀，肌衄者可加仙鶴草30g、紫草10g以補(bǔ)虛止血。
3.血熱妄行型：
治法：清熱解毒、涼血止血。 方藥：犀角地黃湯加味。方中以水牛角代犀角，配合生地清熱涼血，解血分熱毒，生地尚可養(yǎng)陰，防熱甚傷陰，赤藥、丹皮清熱涼血，活血散瘀，加生軍瀉肺胃實火、涼血止血;白茅根加強(qiáng)涼血止血之力，板藍(lán)根、土大黃、貫眾加強(qiáng)清熱解毒抗病毒之力，現(xiàn)代藥理研究證實：生軍、土大黃均有提升血小板及止血之功。 加減：鼻衄者加黃芩10g、牛膝6～10g、丹皮10～20g清肺熱以引火下行，齒衄者加生石膏先煎20～30g、黃連6～10g以清胃熱以止血;便血加槐角10～15g、地榆10g清熱利濕止血，尿血加大小薊10～20g、藕節(jié)30g以清熱利尿，涼血止血，劇烈頭痛、嘔吐，口腔大血泡，往往是腦出血先兆，為本病危癥，需立即搶救，除緊急切脾或輸血小板、靜點免疫球蛋白、大劑量激素沖擊外，可酌情加服安宮牛黃丸或至寶丹或三七粉3g、云南白藥3g吞服。
4.脾腎陽虛型：
治法：溫補(bǔ)脾腎，填精補(bǔ)血。 方藥：右歸丸加味。方中附子、肉桂溫腎陽、暖下元，亦可對長期服用激素ITP患者撤除激素后所出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能低下癥進(jìn)行糾正;鹿角膠、菟絲子、杜仲補(bǔ)腎益精血;熟地、山萸肉、枸杞子、淮山藥、當(dāng)歸滋腎陰、養(yǎng)肝血;加用鎖陽、巴戟天、補(bǔ)骨脂加強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎之力，現(xiàn)代藥理證實鎖陽有升提血小板功能;加減：若血崩有寒者加艾葉10g、炮姜10g、血余炭10g、五味子10g以溫中止血;伴面色晄白、頭暈、乏力者可加炙黃芪10～20g、黨參10～20g以加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾之力;便黑可加伏龍肝30～60g、白芨粉3g分沖以收澀止血。
5.陰陽兩虛型：
治則：寧絡(luò)止血，固脫收澀，塞流先治其標(biāo)，止血后再澄源與復(fù)舊。方劑：塞流可用十灰散加味，澄源復(fù)舊可用知柏地黃湯合十全大補(bǔ)湯加味。方中以大小薊、白茅根、側(cè)柏葉、荷時、茜草涼血止血;棕櫚皮收澀止血;赤石脂、五味子、生牡蠣、金櫻子、補(bǔ)骨脂固澀止血;女貞子、旱蓮草滋陰清熱止血;生軍、童便化瘀清熱以止血。澄源復(fù)舊所用知柏地黃湯滋補(bǔ)三陰清虛熱，十全大補(bǔ)湯氣血雙補(bǔ)以固下元，共奏溫下元、清虛火、止血安血之功。加減：大失血出現(xiàn)休克表現(xiàn)時，急用參附湯回陽固脫;崩漏不止可加烏賊骨10～30g、艾葉炭10g收澀止血，便血不止可加伏龍肝25～30g、白芨粉3～6g、三七粉3g、生大黃粉3g、 化瘀止血;咳血不止可加代赭石(先煎)20g引血下行;齦衄不止者可用五倍子10～20g、炙甘草10g，煎水200ml頻繁漱口。 因為瘀血是貫穿本病發(fā)展全過程的病理現(xiàn)象，出血與紫癜本身即屬瘀血范疇，故不單列瘀血內(nèi)阻一型。臨證經(jīng)驗 ITP的病因病機(jī)有如下特點，急性型多因外感熱毒或熱伏營血，以致火盛動血，灼傷脈絡(luò)發(fā)病，臨床表現(xiàn)為實證，治療上以清熱解毒。涼血止血為大法，還應(yīng)注意辨證施治，挾有濕邪患者可用甘露消毒丹或龍膽瀉肝湯加昧，往往會有奇效;慢性型急性發(fā)作期則為本虛標(biāo)實證，本為陰陽兩虛，上熱下寒，標(biāo)為復(fù)感外邪，虛熱動血，迫血妄行，治療上急則治標(biāo)，緩則標(biāo)本兼治，往往需要中西醫(yī)結(jié)合搶救，方可轉(zhuǎn)危為安，重新轉(zhuǎn)入慢性期。慢性型慢性期治療應(yīng)以補(bǔ)肝、脾、腎三臟為主，特別應(yīng)注意養(yǎng)肝柔肝，對于長期服用激素用量來調(diào)整治療原則，當(dāng)潑尼松每日含量大于20mg時，往往有肝腎陰虛表現(xiàn)，可用知母、黃柏或知柏地黃丸抵抗之。當(dāng)潑尼松每日含量小于10mg時，往往有脾腎陽衰表現(xiàn)，可用附子、肉桂抵抗之。具體治療經(jīng)驗可詳見辨證論治各型處方及加減。
二、 其他療法：
1.食療：
常用食物如花生衣、藕、紅棗、豬蹄等。
2.氣功：
本病患者易采取靜功或放松功。常用功法有大雁功、香功、太極拳等。
中藥
僅適宜慢性型慢性期患者。
1)人參歸脾丸：功能健脾益氣，養(yǎng)血止血。適于氣血兩虛型患者，每日3次，每次1丸。
2)烏雞白鳳丸：功能主治適應(yīng)證同人參歸脾丸。每日2次，每次1丸。
3)知柏地黃丸：功能滋陰清熱，涼血止血。適于肝腎陰虛型患者，每日2次，每次1丸。
4)金匱腎氣丸：功用補(bǔ)腎助陽，填精補(bǔ)血。適于脾腎陽虛型患者，每日2次，每次1丸。
