一、 癥狀
小兒急性白血病半數(shù)以上病例急性發(fā)病，初期主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱、感染等癥狀，病程拖延后器官受浸潤(rùn)的癥狀體征越來越明顯。少數(shù)病兒緩慢起病，表現(xiàn)為乏力、納差、精神不振，面色蒼白日趨明顯，并出現(xiàn)輕微出血現(xiàn)象，此時(shí)多能確診。
1.貧血
常早期出現(xiàn)，輕重不等，表現(xiàn)為進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇黏膜較明顯，可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、心悸、顏面水腫、虛弱無力等癥狀。年長(zhǎng)兒可訴頭昏、頭痛、心悸、耳鳴。貧血主要由于紅細(xì)胞生成受抑，此外骨髓內(nèi)紅細(xì)胞無效生成、溶血和不同程度的出血也是促成因素。
2.出血
極大部分患兒均有不同程度的皮膚和黏膜出血，部位可遍及全身，表現(xiàn)為皮膚紫癜、烏青和瘀斑，甚至發(fā)生皮下血腫。齒齦出血、鼻出血、口腔黏膜滲血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼底視網(wǎng)膜出血，導(dǎo)致視力減退、顱內(nèi)壓增高。消化道和泌尿道出血，臨床表現(xiàn)為便血、嘔血和尿血。顱內(nèi)出血時(shí)表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。通常AML較ALL出血為重，尤其是M3的治療初期易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血而致命。血小板的質(zhì)和量的改變是出血的重要原因，肝臟受浸潤(rùn)后Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ因子生成不足、毛細(xì)血管受損后通透性增加均可加重出血。
3.發(fā)熱與感染
急性型有發(fā)熱、熱型不定。多數(shù)患兒起病時(shí)有不同程度發(fā)熱，可為低熱、不規(guī)則發(fā)熱、持續(xù)高熱或弛張熱，暫時(shí)性熱退時(shí)常大汗淋漓。較高發(fā)熱常提示繼發(fā)感染。亦有最初表現(xiàn)為上呼吸道感染的癥狀，發(fā)熱時(shí)往往有鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰等呼吸道感染的癥狀，或尿頻、尿急等泌尿道感染癥狀。或出現(xiàn)皮疹，然后出現(xiàn)無力等癥狀。ALL患兒發(fā)病時(shí)發(fā)熱較ANLL患兒多見，急性白血病本身多不發(fā)熱或僅有低熱，凡熱度>38.5℃以上者應(yīng)高度疑有感染。熱型多為不規(guī)則，熱度高低不等，隨感染部位及程度而異，常見的有呼吸道、消化道、皮膚、肛周、軟組織、泌尿道等。由于患者特異及非特異免疫功能均降低，感染易擴(kuò)散為敗血癥。病原體可為細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核桿菌等，但常見的仍以大腸埃希桿菌、沙門菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等居多，有報(bào)告表皮白色葡萄球菌近年有增高的趨勢(shì)。
4.白血病細(xì)胞浸潤(rùn)特征
白血病細(xì)胞在骨髓中增殖到一定程度后，即通過血液循環(huán)幾乎可以浸潤(rùn)全身所有的組織器官， 表現(xiàn)可有骨痛，關(guān)節(jié)痛，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，皮膚黏膜浸潤(rùn)，神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)，睪丸浸潤(rùn)及其他系統(tǒng)、器官的浸潤(rùn)等。
(1)淋巴結(jié)及肝脾腫大是病兒常見的就診原因之一
淋巴結(jié)從黃豆、花生米大到鴿蛋大小不等，圓而飽滿，質(zhì)韌無觸痛，常見于頸部、腋下及腹股溝部，深部淋巴結(jié)腫大可引起鄰近組織器官的受壓癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大可壓迫上腔靜脈引起“上腔靜脈綜合征”。不同類型的白血病肝脾受浸潤(rùn)的程度不同，通常ALL較ANLL顯著。在ALL中又以T細(xì)胞性急淋(T-ALL)及成熟B細(xì)胞急淋(B-ALL)更明顯。肝脾淋巴結(jié)腫大的程度表明機(jī)體的腫瘤負(fù)荷量，是臨床用以判別復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度的指標(biāo)，但是隨著近年早期強(qiáng)烈化療的實(shí)施，其預(yù)后價(jià)值已明顯降低，只是在化療的敏感度觀察上是一種方便的指標(biāo)。
(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和睪丸白血病(TL)
可發(fā)生于發(fā)病的初期或復(fù)發(fā)時(shí)。CNSL以浸潤(rùn)軟腦膜為主，睪丸受損主要表現(xiàn)為無痛性、硬性結(jié)節(jié)狀腫大。髓外白血病防治的成敗，決定整個(gè)治療計(jì)劃的成敗，應(yīng)高度重視。
?、僦袠猩窠?jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)：常無癥狀，可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、煩躁，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視盤水腫所致視力模糊、視神經(jīng)乳頭水腫等。臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)受損和腦脊液改變，重者可有意識(shí)改變或抽搐、癱瘓，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識(shí)障礙等。
?、诓G丸浸潤(rùn)：主要表現(xiàn)為一側(cè)無痛性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，壓痛不明顯，透光試驗(yàn)呈陰性。隨著病程的延長(zhǎng)，若不采用有效預(yù)防措施，睪丸白血病的發(fā)生將增多。合并睪丸白血病的平均病程為13個(gè)月，大多在骨髓處于完全緩解時(shí)發(fā)生。若不及時(shí)治療，則可導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)。
(3)骨和關(guān)節(jié)疼痛
是白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜、關(guān)節(jié)及骨皮質(zhì)所致。小兒以四肢長(zhǎng)骨及其關(guān)節(jié)受累為主，常易誤診為風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病。此外心、腎、肺、胸膜、皮膚黏膜等都可侵犯，但是不同類型的白血病表現(xiàn)有所不同，如急性單核細(xì)胞白血病常有齒齦增生、出血和潰瘍;急性粒細(xì)胞白血病易見到眼眶周圍的綠色瘤，先天性白血病常有無色，青灰或紫紅色的白血病浸潤(rùn)結(jié)節(jié)。急性白血病患兒常見癥狀：約有1/4的患兒以骨或關(guān)節(jié)痛為起病的主要癥狀。這是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨膜或骨膜下出血所致。表現(xiàn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇的骨、關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，行動(dòng)受礙，多見于膝、脛骨、胸骨、踝、肩、腕、肘關(guān)節(jié)處，易被誤診為風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。胸骨壓痛對(duì)白血病診斷有一定價(jià)值。
二、體征
1.急性白血病
可分為急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)和髓細(xì)胞性白血病(AML)兩大類。急性淋巴細(xì)胞白血病占70-85%。
各類型小兒急性白血病臨床表現(xiàn)相似，其主要臨床表現(xiàn)歸結(jié)為貧血、出血、發(fā)熱和白血病細(xì)胞對(duì)全身各臟器、組織浸潤(rùn)引起的癥狀。臨床癥狀和體征由骨髓衰竭或白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致。除T-ALL起病較急外，一般起病相對(duì)緩慢。從起病到診斷可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，也可以驟然起病，以不規(guī)則發(fā)熱、急速的進(jìn)行性蒼白、明顯的出血癥狀和骨關(guān)節(jié)疼痛等癥為首發(fā)表現(xiàn)，起病數(shù)天至數(shù)周即得以診斷，但多數(shù)病人在起病后2～6周內(nèi)明確診斷。
2.慢性白血病
小兒所見的慢性白血病主要是慢性粒細(xì)胞白血病。一般分為兩型，即幼年型和成人型。
(1).成人型：
發(fā)病年齡在5歲以上，以10～14歲較多見，很少見于3歲以下兒童。男女差別不大。
①慢性期：起病緩慢，早期無癥狀或是癥狀較輕，病人有非特異性癥狀如低熱、多汗或盜汗，體重減輕、乏力、左上腹飽滿或疼痛、胸骨中下段壓痛陽(yáng)性。慢性期一般約1～4年，以后逐漸進(jìn)入到加速期，以至急性變期。
②加速期：出現(xiàn)進(jìn)展性加重的全身癥狀，如發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦和出血傾向，脾腫大，往往為巨脾，肝臟常有輕度到中度腫大，化療難于控制。
?、奂弊兤冢嚎删?、可快，約5%病人急劇進(jìn)入急變期。急變期臨床表現(xiàn)與急性白血病相似，貧血、出血、發(fā)熱，肝、脾腫大，并可伴有其他髓外浸潤(rùn)灶。
(2).幼年型：
發(fā)病年齡<4歲，多為1～2歲發(fā)病。男性發(fā)病多于女性。起病急，病程較短，類似AL。初發(fā)癥狀常為反復(fù)感染，其次為出血、腹痛、骨痛、淋巴結(jié)腫大及進(jìn)行性肝脾淋巴結(jié)中度腫大。多見面部斑丘疹或濕疹樣皮疹，甚至為化膿性皮疹，亦可見皮膚咖啡斑
三、診斷
主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象檢查。
小兒急性白血病有時(shí)首發(fā)癥狀類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腦神經(jīng)麻痹、胃腸道出血、上腔靜脈壓迫綜合征等表現(xiàn)。臨床醫(yī)師須對(duì)此提高警惕，增強(qiáng)識(shí)別能力，避免貽誤診斷。臨床上出現(xiàn)典型的不明原因的貧血、出血、發(fā)熱和不能以感染完全解釋的發(fā)熱，以及多臟器浸潤(rùn)癥狀表現(xiàn)，體格檢查中發(fā)現(xiàn)有肝、脾、淋巴結(jié)腫大者，尤其有腮腺、睪丸和軟組織浸潤(rùn)腫大者，以及伴有骨、關(guān)節(jié)痛明顯者應(yīng)考慮本病的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血發(fā)現(xiàn)≥2個(gè)系列異?；蛞娪泄撬柚性技佑字杉?xì)胞≥30%應(yīng)考慮到本病的可能，進(jìn)一步做骨髓涂片檢查。
成人型約85%以上的患兒存在Ph1染色體，周圍血象主要為白細(xì)胞增多。幼年型染色體檢查多為正常，周圍血象白細(xì)胞增高，血小板減低和中度貧血。上述臨床特點(diǎn)加實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多，白細(xì)胞堿性磷酸酶降低等可確診CML。
