小兒白血病一般治療
一、治療
1.一般治療及支持療法
(1)加強(qiáng)護(hù)理；
臥床休息，進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，維持水、電解質(zhì)平衡。
(2)積極防治繼發(fā)感染：
堅(jiān)持口腔、會(huì)陰部及皮膚清潔護(hù)理。當(dāng)粒細(xì)胞≤0.5×109/L時(shí)應(yīng)給予廣譜抗生素預(yù)防感染。一般多主張自化療開展即長(zhǎng)期口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)每天25mg/kg，每周服3天停4天，預(yù)防卡肺囊蟲肺炎。已有感染癥狀時(shí)應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)后選用恰當(dāng)?shù)目股?，?duì)消化道真菌病選用制霉菌素(制真菌素)、克霉唑等。接觸水痘給人血丙種球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天。對(duì)合并水痘或帶狀皰疹患兒應(yīng)停用皮質(zhì)激素，給予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)靜滴3～5天或給予阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥苷)治療。
(3)尿酸腎病的防治：
在治療上除鼓勵(lì)病人多飲水外，要給予嘌呤醇10mg/kg·d，分三次口服，連續(xù)5～6天;當(dāng)血尿酸>59um01/L時(shí)需要大量輸液和堿化尿液。
(4)輸血或成分輸血：
糾正貧血可輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)70～80g/L。血小板過(guò)低可輸濃縮血小板，每天可給4～6U(400ml全血中所獲血小板為1U)。最好使血小板維持在30×109/L以上。粒細(xì)胞過(guò)低，可考慮輸濃縮白細(xì)胞。因粒細(xì)胞壽命僅數(shù)小時(shí)。療效不確切。目前對(duì)此多持否定態(tài)度，認(rèn)為粒細(xì)胞含有白細(xì)胞抗原。受者會(huì)產(chǎn)生抗白細(xì)胞抗體。最好粒細(xì)胞懸液經(jīng)過(guò)15Gy射線照射后再用。
2.化學(xué)藥物療法
為白血病的主要療法。
慢性白血病治療：
慢性期藥物治療的目的是緩解癥狀、體征和血液學(xué)水平的異常表現(xiàn)。對(duì)急變期的病例，治療目的是將其逆轉(zhuǎn)至慢性期。
3.慢性期治療
(1)單藥化療：
標(biāo)準(zhǔn)藥物為白消安(馬利蘭)或羥基脲，可有效地控制臨床癥狀、體征和血液學(xué)變化，但不會(huì)使急變期延遲。
羥基脲，推薦劑量為10～20mg/(kg·d)，根據(jù)臨床情況作調(diào)整，它與白消安(馬利蘭)療效相仿，它的作用時(shí)間較短，需小劑量維持。因此相對(duì)安全，全身性的毒副作用也相對(duì)較小。
白消安(馬利蘭)是一種烷化劑，為非細(xì)胞周期特異性藥物，常用劑量為0.06～0.1mg/(kg·d)，用藥10～14天后血細(xì)胞開始明顯下跌、肝、脾縮小晚于血象變化，約3個(gè)月肝脾完全恢復(fù)正常。白消安(馬利蘭)特點(diǎn)為作用反應(yīng)出現(xiàn)較晚但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此在白細(xì)胞計(jì)數(shù)跌至(30～40)×109/L時(shí)藥物劑量應(yīng)減半，至20×109/L時(shí)應(yīng)停藥。停藥后2～3周內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)仍可繼續(xù)下跌。除骨髓抑制外，白消安(馬利蘭)尚有肺纖維化、色素沉著、消瘦和低血壓等不良反應(yīng)。
溴甘露醇，為馬利蘭無(wú)效時(shí)的二線藥物，每日0.25～0.5g，分次服用，維持量0.25g/日～0.25g/每周，1，2：5，6-二去水衛(wèi)矛醇每日50mg溶于20ml生理鹽水中靜推，用7天間歇7天為1療程，視病情重復(fù)療程，直到白細(xì)胞降至10×109/L左右。
嘧啶苯芥適用于馬利蘭復(fù)發(fā)或無(wú)效病例，每日5～10mg，分次口服，5天一療程，間歇7天，2～4療程后改用維持量，每天5mg，每月連服5天。
靛玉紅，用藥20-40天白細(xì)胞下降，副作用：腹瀉、惡心、骨關(guān)節(jié)痛、浮腫等 。
干擾素α：其作用機(jī)理未明確。70%病人對(duì)干擾素治療有效，達(dá)到血液學(xué)水平緩解。15%病人可達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)水平緩解。目前臨床多采用肌肉注射或皮下注射，劑量為IFN-α-2b，2×106U/m2～5×106U/m2，也有用2×107U/m2。
(2)聯(lián)合化療：
干擾素α與羥基脲合用時(shí)推薦用法如下：先用羥基脲，在白細(xì)胞數(shù)降至(10～20)×109/L時(shí)減停，同時(shí)加用干擾素α，干擾素α從小劑量開始，3～7天后增加劑量，在2周內(nèi)達(dá)全量。干擾素α最好在睡前應(yīng)用，并同時(shí)加用退熱劑，以避免發(fā)熱反應(yīng)。其他的不良反應(yīng)尚有疲勞、抑郁、失眠等。當(dāng)白細(xì)胞降至2×109/L或血小板低于50×109/L時(shí)減量。α-干擾素應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用直至加速期或急變期或細(xì)胞遺傳學(xué)水平緩解3年以上。
馬利蘭合用6-巰嘌呤(6-MP)，馬利蘭聯(lián)合6-硫鳥嘌呤(6-TG)，羥基脲(Hu)聯(lián)合6-MP或6-TG等?？梢暂^快地奏效，但生存期無(wú)顯著延長(zhǎng)，
4.急變后治療
對(duì)加速期和急變期應(yīng)按急性白血病給予強(qiáng)烈化療?；熗瑫r(shí)支持療法。
5.加速期治療
多選用羥基脲、6-TG及聯(lián)合化療，參照慢性期用法。
ALL化療
包括誘導(dǎo)緩解治療、緩解后鞏固治療、CNSL預(yù)防性治療、再誘導(dǎo)治療、維持和定期強(qiáng)化治療。
緩解治療： ALL誘導(dǎo)緩解治療首選國(guó)內(nèi)外常用的標(biāo)準(zhǔn)方案VDLP方案：即長(zhǎng)春新堿(VCR)1.5mg/m2，每周1次×4次;柔紅霉素(DNR)30mg/m2，每周1次，共2～3次(HR-ALL用3次，SR-ALL用2次);門冬酰胺酶(L-Asparaginase，L-ASP)6000～10000U/m2。隔天1次，共6～8次(HR-ALL用8次，SR-ALL用6次);潑尼松(Prednisone)每天60mg/m2。分3次口服，共28天，減停7天。95%病人在28～35天時(shí)能達(dá)完全緩解(CR)。
緩解后鞏固治療：推薦用CAT方案，環(huán)磷酰胺(CTX)800～1000/m2第1天，阿糖胞苷(Ara-C)每天100mg/m2·7天，2次/d(每12個(gè)小時(shí)1次)，皮下注射，硫鳥嘌呤(6-TG)或巰嘌呤(6-MP)，每天75mg/m2，晚間頓服×7天;HR-ALL時(shí)可采用中、大劑量阿糖胞苷(Ara-C)，1～2g/m2，每12個(gè)小時(shí)1次×(4～6)次，環(huán)磷酰胺(CTX)和巰嘌呤(6-MP)同上。
CNSL及其他髓外白血病預(yù)防：采用大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)增加血液和腦脊液中的藥物濃度，可有效預(yù)防CNSL及睪丸白血病的發(fā)生。全身化療藥物中采用腦脊液濃度較高藥物如依托泊苷(VPl6)和IDA。鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)和(或)阿糖胞苷(Ara-C)對(duì)預(yù)防和治療CNSL有肯定的療效，目前多主張按年齡的三聯(lián)鞘注給藥。大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX)在鞏固治療休療結(jié)束后開始，每隔10～15天1次，用3次，以后每3個(gè)月1次，高危(HR-ALL)共用6～9次，低危(LR-ALL)共用4～6次。每次甲氨蝶呤(MTX)劑量為3000mg/m2，1/6靜脈推注15min(不超過(guò)500mg)，余量于24h內(nèi)均勻滴入。在推注后30～120min鞘內(nèi)注入“三聯(lián)”化療。于治療起第37小時(shí)用四氫葉酸鈣(CF)151mg/m2共6～8次，首劑靜注，以后可改每6小時(shí)1次口服。有條件者檢測(cè)血漿MTX濃度(<0.1mol/L為無(wú)毒性濃度)，以調(diào)整四氫葉酸鈣(CF)應(yīng)用的次數(shù)和劑量。若44h時(shí)<1mol，68h時(shí)<0.1mol，則CIF用6次即可，否則要延長(zhǎng)并增加解救劑量。預(yù)防毒性措施包括水化堿化，化療前3天起口服碳酸氫鈉0.5～1.0g，3次/d，化療當(dāng)天起用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，每天補(bǔ)液1/5張含鈉溶液3000ml/m2，24h內(nèi)均勻滴入，共4天。用藥前肝、腎功能必須正常。顱腦放療只對(duì)有CNSL發(fā)生高危因素的患兒進(jìn)行顱腦放療，而且放療劑量由24Gy減至18Gy。
再誘導(dǎo)治療：一般在第3次大劑量甲氨蝶呤(HD-MTX) 四氫葉酸鈣(CF)10～14天起，HR-ALL的早期強(qiáng)化治療分2個(gè)階段，第1階段用VDLP，與誘導(dǎo)治療的不同之處是柔紅霉素(DNR)和長(zhǎng)春新堿(VCR)每周1次共2次，潑尼松劑量每天45mg/m2共14天，逐漸減量，7天內(nèi)停藥，口服。第2階段用依托泊苷(VP-16)每次200mg/m2，阿糖胞苷(Ara-C)每次300mg/m2，每3天1次，共3次，靜滴。SR-ALL的早期強(qiáng)化只用VDLP。
維持治療和定期強(qiáng)化治療：主要用藥硫嘌呤(6-MP)和甲氨蝶呤(MTX)，間斷加用長(zhǎng)春新堿(VCR)和潑尼松。這種治療對(duì)60%～80%的標(biāo)危ALL均有效并能很好地耐受。甲氨蝶呤(MTX)肌注20～30mg/m2，每周1次，共3周，同時(shí)巰嘌呤(6-MP)每天75mg/m2，共21天，口服;后接長(zhǎng)春新堿(VCR)1.5mg/m2次，潑尼松劑量每天45mg/m2，共7天;如此每4周1個(gè)周期，周而復(fù)始，并根據(jù)個(gè)體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整甲氨蝶呤(MTX)和巰嘌呤(6-MP)劑量，使白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在(2.8～3.0)×109/L。HR-ALL患兒每12個(gè)月用VDLP一療程(同再誘導(dǎo)第一階段)作為強(qiáng)化治療。SR-ALL總治療期限男孩為3年，女孩2.5年;HR-ALL則各延長(zhǎng)6～12個(gè)月。
CNSL治療：按劑量“三聯(lián)”鞘注化療8次，隔天1次至腦脊液中腫瘤細(xì)胞消失(一般鞘注2～3次后腦脊液大多轉(zhuǎn)陰)，以后每周2次至總共8次。對(duì)已有足夠身高的大年齡患兒同時(shí)做全脊髓放療，對(duì)小年齡患兒則在全顱放療的同時(shí)增加鞘內(nèi)化療每周1次共2次。如起病時(shí)已有CNSL，則在再誘導(dǎo)治療結(jié)束后做全顱、全脊髓放療。放療后每8周鞘注“三聯(lián)”1次，直至終止治療。
睪丸白血病(TL)治療：若是單側(cè)TL，可做病側(cè)睪丸放療(以病側(cè)為主，但對(duì)側(cè)常受影響)或病側(cè)睪丸切除。如起病時(shí)已有TL，應(yīng)按原治療方案進(jìn)行全身性誘導(dǎo)、鞏固等治療，在誘導(dǎo)結(jié)束后做TL局部治療。若CR中發(fā)生TL，在治療TL的同時(shí)，給予VDLDX和依托泊苷(VP-16) 阿糖胞苷(Ara-C)方案各1個(gè)療程做全身治療，以免由TL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)。
6.放射治療
脾臟照射：脾腫大，疼痛，不能手術(shù)者。照射量1000～2000cGy/3～10次，3至12天。 硬膜外浸潤(rùn)壓迫脊髓：照射野上下均超出病灶區(qū)2個(gè)椎體，照射量為300～400cGy/次，照射3次后，改為200cGy/次，照射15次。中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射：主要用于病部白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，T細(xì)胞型，血小板減少，淋巴結(jié)及脾臟腫大明顯者。
①預(yù)防性照射，經(jīng)化療癥狀緩解后開始照射，全顱采用兩側(cè)野對(duì)穿照射，照射量為1800～2200cGy。
?、谥委熜哉丈洌郝?lián)合化療，全顱照射1800cGy。
③復(fù)發(fā)治療：行中樞性照射，顱部2000～2500cGy，骨髓1000～1250cGy。全射量髓消除：800cGy/次，用3天。
7.骨髓移植
此療法不僅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。急性骨髓移植的患者常發(fā)生抗宿主病(GVHD)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率也高達(dá)70%。CML選擇慢性期患者，經(jīng)預(yù)處理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，臨床部分病例長(zhǎng)期無(wú)病存活。
二、預(yù)后
兒童ALL的長(zhǎng)期無(wú)事件生存率和治愈率，在過(guò)去的30年中取得了顯著的穩(wěn)定增長(zhǎng)。兒童患者的可能結(jié)果優(yōu)于成年人，治愈率為80%。男孩比女孩差;年齡在l歲以下和9歲以上的兒童差;自然病程較短，若不治療，一般多在6個(gè)月內(nèi)死亡，平均病程約3個(gè)月。目前兒童ALL被認(rèn)為是一種可治愈的惡性腫瘤。
兒童ANLL的長(zhǎng)期生存和治愈率很低，尤其是M0.M4.M5型。ANLL CR和鞏固后，如有條件仍宜作異基因骨髓移植。目前常用的治療手段可使CML的中位生存期達(dá)5～5.5年，35%～40%的病人可生存7～8年。急變后生存期很短，以月計(jì)算。
小兒白血病辨證論治
三、小兒白血病中醫(yī)治療
當(dāng)歸蘆薈丸適用于慢性粒細(xì)胞白血病，屬肝膽實(shí)火者;大黃ZHE蟲丸適于白血病瘀血久蘊(yùn)者;百寶丹適于白血病之出血及瘀血者;六神丸適于白血病之熱毒熾盛者;犀角地黃丸適于白血病邪毒熾盛，出血癥狀重者。
處方：
(1)氣滯血瘀
治法：疏肝理氣，活血化瘀。
方藥：膈下逐瘀湯。
【來(lái)源】《醫(yī)林改錯(cuò)》卷上。
【組成】靈脂6克(炒) 當(dāng)歸9克 川芎6克 桃仁9克(研泥) 丹皮6克 赤芍6克 烏藥6克 玄胡索3克 甘草9克香附4.5克 紅花9克 枳殼4.5克
【用法】水煎服。病輕者少服，病重者多服，病去藥止。
(2)正虛瘀結(jié)
治法，益氣養(yǎng)血，活血散瘀。
方藥：八珍湯。
【來(lái)源】《正體類要》
【組成】 當(dāng)歸(酒拌)10g、川芎5g、白芍藥8g、熟地黃(酒拌)15g、人參3g、白術(shù)(炒)10g、茯苓8g、炙甘草5g。
【用法】 清水二盅，加生姜三片，大棗二枚，煎至八分，食前服。
(3)熱毒熾盛
治法：清熱涼血。
方藥：犀角地黃湯或清營(yíng)湯。
【來(lái)源】《小品方》錄自《外臺(tái)秘要》
【組成】 犀角[水牛角代](30克) 生地黃(24克) 芍藥(12克) 牡丹皮(9克)
【用法】 作湯劑，水煎服，水牛角鎊片先煎，余藥后下。以水九升，煮取三升，分三服。
