新生兒血小板減少性紫癜癥狀診斷
一、癥狀
新生兒血小板減少性紫癜的特征是皮膚廣泛性瘀點(diǎn)、瘀斑，嚴(yán)重者可有胃腸道出血和顱內(nèi)出血等。
血中血小板水平是血小板生成與破壞達(dá)到平衡的結(jié)果，因此新生兒血小板減少的原因，不外乎有3種情況。巨核細(xì)胞產(chǎn)生或釋放血小板減少，血小板破壞增加，或上述兩種因素同時(shí)存在。根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制不同進(jìn)行分類，新生兒血小板減少可分為免疫性、感染性、先天性或遺傳性等?，F(xiàn)將主要的幾種新生兒血小板減少性紫癜分述于下。
1.同族免疫性血小板減少性紫癜，
為母嬰血小板抗原性不合致嬰兒出生時(shí)，血小板計(jì)數(shù)常小于30*109/L，故發(fā)生出血。
(1)出生后即發(fā)?。旱谝惶コ錾蠹纯砂l(fā)病，胎兒期很少發(fā)病.雖然胎兒血小板減少，但出生時(shí)無(wú)明顯出血表現(xiàn)，而在出生后幾分鐘或幾小時(shí)出現(xiàn)瘀點(diǎn)，與嬰兒在分娩時(shí)受到力學(xué)影響有關(guān)。
(2)皮膚出血：出生后一至數(shù)小時(shí)全身皮膚可迅速出現(xiàn)廣泛性出血點(diǎn)、瘀斑、血腫，尤以骨骼突出部或受壓部位明顯。
(3)內(nèi)臟出血：嚴(yán)重病例同時(shí)出現(xiàn)內(nèi)臟出血，消化道出血可出現(xiàn)便血，其他尿血、臍殘端出血、針刺孔滲血或較大的頭顱血腫、顱內(nèi)出血等，顱內(nèi)出血患兒可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、發(fā)紺等。
(4)其他表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸：新生兒除血小板減少，易發(fā)生出血外，其他正常，一般無(wú)肝脾腫大、溶血性貧血，無(wú)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩或其他全身性疾病。本病為自限性疾病，隨著來(lái)自母體的抗體逐漸減少和消失，病情自行痊愈。出血不多者數(shù)天后好轉(zhuǎn)，但如出血量大或有顱內(nèi)出血.則迅速轉(zhuǎn)重，并常伴有較重黃疸、病程2周至2個(gè)月不等，嚴(yán)重病例常合并顱內(nèi)出血，是死亡的主要原因。
2.先天被動(dòng)免疫性血小板減少性紫癜
臨床表現(xiàn)與同族免疫血小板減少性紫癜相似?？稍诔錾蠛芸斐霈F(xiàn)出血現(xiàn)象，輕癥病例可延至生后3周才發(fā)病。常見(jiàn)皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及紫癜、或伴有鼻出血、胃腸出血、尿血，甚至顱內(nèi)出血等。有出血傾向者血小板多在50*109/L (5萬(wàn)/mm3)以下。本病血小板減少持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，平均1個(gè)月、個(gè)別延至4～6個(gè)月，原因是進(jìn)入胎兒的抗體較多所致。
(1)母患特發(fā)性血小板減少性紫癜：患活動(dòng)性特發(fā)性血小板減少性紫癜的婦女如懷孕，其血中抗血小板抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒血小板，而致血小板減少。
(2)母患全身性紅斑狼瘡的嬰兒出生后，多見(jiàn)血小板減少，但少有出血，有時(shí)見(jiàn)有皮疹，皮疹可歷數(shù)月才消失。病程4～8周，但第1周后出血便見(jiàn)減少。
3.新生兒溶血病并有血小板減少因患兒紅細(xì)胞和血小板同時(shí)被破壞，
有出血表現(xiàn)和溶血病各種表現(xiàn);換血若用的是庫(kù)血，也常在換血數(shù)天后發(fā)生血小板減少。
4.藥物性血小板減少性紫癜
新生兒血小板減少性紫癜如果是藥物所致，則停藥數(shù)天后出血減輕而停止，血小板亦漸趨正常，病程約2～3周。
(1)先天性：孕母在孕后期用過(guò)某種藥物而被致敏，當(dāng)再用同一藥物時(shí)，產(chǎn)生大量抗體破壞胎兒血小板。主要藥物有磺胺、奎寧、奎尼丁、對(duì)氨基水楊酸、苯巴比妥、氯噻嗪等。
(2)后天性：出生后新生兒用某些藥物，如磺胺、地高辛、吲哚美辛等，產(chǎn)生抗血小板抗體，破壞血小板。
宮內(nèi)感染的嬰兒常是小于胎齡兒，常有先天畸形、肝脾腫大及溶血和肝炎所引起的黃疸。常在出生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)出血點(diǎn)，紫癜常表現(xiàn)為廣泛的藍(lán)紫色的瘀斑，約1周左右消退.但血小板減少可延至數(shù)周才恢復(fù)正常。出血與否及出血程度與血小板數(shù)有關(guān)，如<30*109/L (3萬(wàn)/mm3)預(yù)后較差，甚至可因肺出血或大量消化道出血而死亡。
(1)宮內(nèi)感染：多為先天性慢性感染，常見(jiàn)病原體有弓形體、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、人皰疹病毒(合稱TORCH)、柯薩奇病毒、麻疹及肝炎病毒等。其中以巨細(xì)胞病毒及風(fēng)疹病毒最為多見(jiàn)。
(2)生后感染：生后感染則以細(xì)菌感染為主，主要是金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌感染，如敗血癥、化膿性腦膜炎、肺炎、腸炎、臍炎、尿路感染等等，常繼發(fā)血小板減少。
6.先天性巨核細(xì)胞增生不良
患嬰常是小于胎齡兒，如小頭畸形、13-三體或18-三體綜合征，其中以血小板減少-無(wú)橈骨(TAR)綜合征是一代表，有明顯的骨骼畸形，以缺少橈骨最為突出，亦可有其他肢體異常，如短肢畸形，臂、腿缺如、尺骨缺如等，1/3有先天性心臟病，約半數(shù)有白血病樣反應(yīng)，白細(xì)胞數(shù)超過(guò)40*109/L(4萬(wàn)/mm3)。血小板減少及出血輕重不一，骨髓穿刺檢查巨核細(xì)胞可見(jiàn)減少或缺如。大約2/3的病例在生后第1年死亡。如能活到1歲以上，有可能逐漸改善。
(1)先天性巨核細(xì)胞增生不良：骨髓巨核細(xì)胞減少或缺如，導(dǎo)致血小板減少?？梢允菃渭兊南忍煨栽錾涣夹匝“鍦p少，亦可合并存在各種先天畸形。發(fā)病原因未明，可能與孕婦服藥或感染有關(guān)，另有人認(rèn)為與遺傳有關(guān)。
(2)遺傳性血小板減少性紫癜：文獻(xiàn)上曾報(bào)道數(shù)種遺傳性血小板減少綜合征，其中較為明確的是Wiskott-Aldrich綜合征，是一種X連鎖隱性遺傳病。病因尚不明確，一般認(rèn)為與過(guò)敏、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生、慢性感染有關(guān)，近年研究認(rèn)為本癥血小板減少是由于血小板本身存在缺陷而被破壞。本病多有家族史，女性傳遞，男性發(fā)病。
7.Wiskott-Aldrich綜合征，
與遺傳性缺陷有關(guān)，是由于血小板本身存在缺陷而被破壞。
(1)家族史：多有家族史，女性傳遞，男性發(fā)病。
(2)臨床特點(diǎn)：出生時(shí)或出生后不久即出現(xiàn)癥狀，血小板減少和出血、濕疹和復(fù)合免疫缺陷，出血表現(xiàn)為周身性出血點(diǎn)或瘀斑，有時(shí)鼻出血、耳血、尿血、解黑便或肛門流出鮮血。本病預(yù)后惡劣，多于生后數(shù)月或數(shù)年因并發(fā)感染、嚴(yán)重出血或惡性淋巴瘤死亡。但也有人認(rèn)為，如能加強(qiáng)預(yù)防感染，提高抵抗力，有可能延長(zhǎng)壽命。
(3)免疫缺陷：由于免疫缺陷常合并感染，如中耳炎、肺炎、腦膜炎等。
(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板呈持續(xù)性減少，可低于30*109/L(3萬(wàn)/mm3)，骨髓細(xì)胞正?；蛟龆?，能產(chǎn)生血小板.但血小板超微結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
臨床由于血小板減少引起的出血性疾病，病因復(fù)雜，應(yīng)進(jìn)一步明確病因診斷。
1. 同族免疫性血小板減少性紫癜：發(fā)病機(jī)制是由于母兒血小板抗原性不合所致。特點(diǎn)是母親和胎兒血中都存在抗血小板抗原的免疫性抗體?？贵w是IgG，可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)。覆蓋在胎兒血小板上，從而加速血小板的破壞，使嬰兒生后血小板減少而出血。如抗體只破壞胎兒血小板，稱同族免疫性血小板減少，如抗體同時(shí)破壞母親和胎兒血小板，稱自身免疫或先天被動(dòng)免疫性血小板減少。如果胎兒具PIA1抗原(從父親獲得)而母親缺乏此抗原，則母親可因妊娠或曾輸入具有PIA1抗原的血而被致敏，產(chǎn)生抗PIA1抗原的抗體.此抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，致使胎兒血小板破壞加速，血小板的壽命因此顯著縮短，至嬰兒出生時(shí)，血小板計(jì)數(shù)常小于30*109/L (3萬(wàn)/mm3)而發(fā)生出血。
2. 新生兒溶血病并有血小板減少：是因患兒同時(shí)存在紅細(xì)胞和血小板同族免疫抗體，紅細(xì)胞和血小板同時(shí)被破壞;或大量紅細(xì)胞破壞，釋出紅細(xì)胞素，其作用與血小板第Ⅲ因子相似，可加速凝血過(guò)程，增加了血小板消耗，使血小板減少;換血若用的是庫(kù)血，也常在換血數(shù)天后發(fā)生血小板減少。
3.先天被動(dòng)免疫性血小板減少性紫癜診斷臨床表現(xiàn)除血小板減少性紫癜外，有嬰兒母親患全身性紅斑狼瘡的病史，患兒除出血有皮疹，皮疹可歷數(shù)月才消失。進(jìn)入胎兒的抗體較多，血小板減少持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，病程平均1個(gè)月、個(gè)別延至4～6個(gè)月。
4.藥物性血小板減少性紫癜 患兒母親有用藥史或出生后患兒用藥(見(jiàn)前述藥物)史，停藥數(shù)天后出血減輕而停止，血小板亦漸趨正常可助診斷。
5. 感染性血小板減少性紫癜 當(dāng)孕母感染弓形體、梅毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹、皰疹病毒等，在妊娠最后3個(gè)月期間，這些病原體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)而得病。血小板減少的機(jī)制是復(fù)雜的，可能是由于病毒在巨核細(xì)胞內(nèi)繁殖而影響血小板生成、骨髓受抑制、產(chǎn)生抗血小板抗體、脾臟腫大而血小板破壞增多、或因并發(fā)DIC而使血小板消耗過(guò)多(此時(shí)則伴有其他凝血因子缺陷)。感染導(dǎo)致血小板減少的機(jī)制比較復(fù)雜，感染可產(chǎn)生血小板抗體、抑制骨髓產(chǎn)生血小板、毒素破壞等。
6.先天性巨核細(xì)胞增生不良 有明顯的骨骼畸形，以缺少橈骨最為突出，亦可有先天性心臟病，常有白血病樣反應(yīng)，骨髓穿刺檢查巨核細(xì)胞可見(jiàn)減少或缺如?；?yàn)?3-三體或18-三體綜合征患兒。
7.Wiskott-Aldrich綜合征 是由于血小板本身存在缺陷而被破壞。多有家族史，男孩發(fā)病，除血小板減少和出血外，還有濕疹和復(fù)合免疫缺陷的表現(xiàn)特征，常并發(fā)各種感染、嚴(yán)重出血或惡性淋巴瘤，以上特點(diǎn)有助臨床診斷。
