冠狀動(dòng)脈異位起源一般治療
冠狀動(dòng)脈異位起源西醫(yī)治療
左冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈的病例，自然預(yù)后甚為惡劣，約65％的病人于出生后1年內(nèi)死于左心衰竭，其中大多數(shù)病人在出生后2個(gè)月內(nèi)死亡。Wesselhoeft報(bào)道60例病嬰中80％于出生后1年內(nèi)死亡。側(cè)支循環(huán)發(fā)育豐富的病例，雖可生存入成年期，但往往因左心室缺血性病變逐漸加重而死于慢性充血性心力衰竭或發(fā)生猝死。因此一旦診斷明確，應(yīng)爭(zhēng)取施行手術(shù)治療。
手術(shù)治療發(fā)展史：1955年P(guān)otts，Kittle，Paul，robbins等曾分別施行主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈造瘺術(shù)、肺總動(dòng)脈縛扎術(shù)和心包腔內(nèi)撒粉術(shù)，但療效均見(jiàn)滿(mǎn)意。1959年Sabiston成功地施行左冠狀動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。1966年Cooley應(yīng)用大隱靜脈作主動(dòng)脈-左冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。1968年meyer施行左鎖骨下動(dòng)脈-左冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)。1974年NecHes成功地將左冠狀動(dòng)脈直接移植入升主動(dòng)脈，或在升主動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈之間聯(lián)接一段游離的左鎖骨下動(dòng)脈。1974年Hamilton和TaKeuchi分別應(yīng)用心包膜和肺動(dòng)脈壁縫成管道貫通肺動(dòng)脈腔內(nèi)，兩端分別與升主動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口作吻合術(shù)。
手術(shù)操作：
1．左冠狀動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)
經(jīng)左胸前外第4肋間切口，在膈神經(jīng)前方切開(kāi)心包，即可顯示擴(kuò)大的左冠狀動(dòng)脈。在靠近肺動(dòng)脈處解剖游離左冠狀動(dòng)脈，先用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗阻斷血流數(shù)分鐘，觀察心電圖改變情況及左冠狀動(dòng)脈是否仍保持較高的壓力。如心電圖無(wú)改變，冠狀動(dòng)脈壓力亦不降低，則可用絲線雙重結(jié)扎。左冠狀動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)操作簡(jiǎn)便，但僅適用于側(cè)支循環(huán)豐富，左至右分流量較大的病例，結(jié)扎術(shù)后左至右分流及冠狀循環(huán)竊血現(xiàn)象均消失，心肌血供得到改善，心力衰竭改善以至消失，心影縮小，生長(zhǎng)發(fā)育正常， 體重增加。嬰兒病例結(jié)扎術(shù)的死亡率可高達(dá)50％，2歲以上病例手術(shù)死亡率顯著降低。
2．左鎖骨下動(dòng)脈-左冠狀動(dòng)脈吻合術(shù)
施行這種手術(shù)可在體外循環(huán)下進(jìn)行，但亦可不應(yīng)用體外循環(huán)。不應(yīng)用體外循環(huán)者經(jīng)左胸前外第4肋間切口進(jìn)胸，解剖游離左冠狀動(dòng)脈根部和左鎖骨下動(dòng)脈，在胸腔頂部結(jié)扎切斷左鎖骨下動(dòng)脈及其椎動(dòng)脈分支，將左鎖骨下動(dòng)脈近段向下方翻轉(zhuǎn)，結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈根部后，用近段鎖骨下動(dòng)脈切端與左冠狀動(dòng)脈作端側(cè)吻合術(shù)。
在體外循環(huán)下施行手術(shù)則經(jīng)前胸正中切口，縱向鋸開(kāi)胸骨，切開(kāi)心包，經(jīng)右心耳切口于右心房?jī)?nèi)放置單根引血導(dǎo)管，升主動(dòng)脈內(nèi)插入給血導(dǎo)管。建立體外循環(huán)后，游離左冠狀動(dòng)脈，將其開(kāi)口連同鄰近的肺動(dòng)脈壁自肺動(dòng)脈切離，肺動(dòng)脈切口予以縫合或用織片縫補(bǔ)。結(jié)扎切斷左鎖骨下動(dòng)脈，將其近段向下翻轉(zhuǎn)與左冠狀動(dòng)脈切端作對(duì)端吻合術(shù)，術(shù)后療效良好。部分病例經(jīng)心血管造影檢查吻合口可長(zhǎng)期保持通暢。但鎖骨下動(dòng)脈長(zhǎng)度不足者則不能施行吻合術(shù)，術(shù)后吻合口張力太大，或鎖骨下動(dòng)脈扭曲均易引致吻合口不通暢，影響治療效果，因而臨床上未能得到推廣應(yīng)用。
3. 升主動(dòng)脈-左冠狀動(dòng)脈聯(lián)接術(shù)
通過(guò)外科手術(shù)將異位起源的左冠狀動(dòng)脈聯(lián)接于升主動(dòng)脈，建立正常的冠狀動(dòng)脈血源，使冠狀動(dòng)脈血供恢復(fù)正常的生理狀態(tài)，近年來(lái)隨著體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展已日益得到推廣應(yīng)用。這類(lèi)手術(shù)有下列數(shù)種方法，大多需在體外循環(huán)結(jié)合中等度低溫或深低溫和心臟冷停搏液等心肌保護(hù)措施下進(jìn)行操作。
?。?）異位起源左冠狀動(dòng)脈移植入升主動(dòng)脈術(shù)：
胸骨正中切口，建立體外循環(huán)后，游離肺總動(dòng)脈。在靠近肺動(dòng)脈瓣上方橫向切開(kāi)肺動(dòng)脈前壁，顯露左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，將左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口連同開(kāi)口周?chē)徊糠址蝿?dòng)脈壁一起切下，然后橫向切斷肺動(dòng)脈，游離左冠狀動(dòng)脈近段，在升主動(dòng)脈根部切開(kāi)一小窗口，將游離的左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口及其四周肺動(dòng)脈壁與升主動(dòng)脈根部小切口作端側(cè)吻合術(shù)，再直接縫合肺動(dòng)脈切端。這種手術(shù)設(shè)計(jì)合理，符合正常生理要求，治療效果良好；但如左冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度不足，移位植入升主動(dòng)脈后張力過(guò)大，則需改用其他手術(shù)方法。
（2）用大隱靜脈行主動(dòng)脈-左冠狀動(dòng)脈傍路移植術(shù)：
1966年Cooley，1973年El Said，1974年Neches，1980年Arciniegas等先后應(yīng)用一段倒轉(zhuǎn)的自體或同種大隱靜脈、鎖骨下動(dòng)脈或絳綸人造血管聯(lián)接于升主動(dòng)脈與左冠狀動(dòng)脈切端之間。供作移植術(shù)的血管一端與升主動(dòng)脈作端側(cè)吻合術(shù)，另一端與左冠狀動(dòng)脈作端側(cè)或?qū)Χ宋呛闲g(shù)。采用端側(cè)吻合術(shù)者則在靠近肺動(dòng)脈壁處游離左冠狀動(dòng)脈起始部，用縫線雙重結(jié)扎，再縱向切開(kāi)左冠狀動(dòng)脈總干，大隱靜脈越過(guò)肺動(dòng)脈總干前方與左冠狀動(dòng)脈行端側(cè)吻合術(shù)。采用對(duì)端吻合術(shù)者，則從肺動(dòng)脈將左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口連同其四周的肺動(dòng)脈壁切下，縫合肺動(dòng)脈壁切口。再游離近段左冠狀動(dòng)脈與大隱靜脈作對(duì)端吻合術(shù)。對(duì)端吻合術(shù)的操作技術(shù)較之端側(cè)吻合術(shù)難度較小。施行端側(cè)吻合術(shù)可以不用體外循環(huán)。由于嬰幼兒病例的冠狀動(dòng)脈和大隱靜脈均較細(xì)小，且血管壁薄弱，術(shù)后較易發(fā)生梗阻性病變或血管腔擴(kuò)大等并發(fā)癥，長(zhǎng)期通暢率及治療效果尚有待隨訪觀察。
?。?）肺動(dòng)脈內(nèi)通道術(shù)：
這種手術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用僅有十多年的歷史，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需解剖游離左冠狀動(dòng)脈和對(duì)細(xì)小的冠狀動(dòng)脈施行操作難度較大的切開(kāi)縫合術(shù)，特別適用于左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位于肺動(dòng)脈左側(cè)壁，因而長(zhǎng)度較短的病例。
胸骨正中切口，切開(kāi)心包，建立體外循環(huán)結(jié)合中等度低溫或深低溫。在靠近肺動(dòng)脈瓣上方切開(kāi)肺動(dòng)脈左側(cè)壁，顯露左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口部位，然后在升主動(dòng)脈左壁與肺動(dòng)脈緊鄰部位各切除徑約5～6mm的環(huán)狀主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈壁，直接縫合主動(dòng)脈壁與肺動(dòng)脈壁的小窗形成人造的主-肺動(dòng)脈瘺。在主-肺動(dòng)脈瘺的上方另作肺動(dòng)脈橫向切口，到達(dá)肺動(dòng)脈左壁時(shí)，再向下切開(kāi)與肺動(dòng)脈壁下方橫切口相聯(lián)接，這樣在肺動(dòng)脈前壁形成平行的長(zhǎng)方形血管壁瓣片，將此瓣片縫合于肺動(dòng)脈后壁，瓣片的右端和左端分別縫合于主-肺動(dòng)脈瘺和左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的四周，于是血液即可從升主動(dòng)脈通過(guò)主-肺動(dòng)脈瘺再經(jīng)肺動(dòng)脈腔內(nèi)由肺動(dòng)脈前壁縫成的通道進(jìn)入左冠狀動(dòng)脈。肺動(dòng)脈前壁遺留的缺損區(qū)則用心包片或絳綸織片覆蓋縫補(bǔ)，肺動(dòng)脈腔內(nèi)血流通道亦可用心包片（Hamilton，1979）或游離的一段自體鎖骨下動(dòng)脈（arciniegas，1980）替代肺動(dòng)脈前壁。影響手術(shù)死亡率的主要因素是病情輕重程度和手術(shù)時(shí)病人的年齡。術(shù)前心功能在Ⅲ級(jí)以下者，手術(shù)死亡率低于20％，術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)或病情危重需緊急手術(shù)者則手術(shù)死亡率高達(dá)70％。arciniegas報(bào)道一組19例病人，手術(shù)時(shí)年齡在1歲以?xún)?nèi)的12例中，2例死亡；而1～2歲的7例無(wú)一死亡。由于左冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈的病例不多見(jiàn)，開(kāi)展外科治療為期尚短，遠(yuǎn)期隨訪觀察的病例數(shù)不多。Kirklin和Barratt-Boyes對(duì)此術(shù)后生存的19例病人，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的19年，僅1例死亡，17例術(shù)后心功能為I級(jí)，另1例為Ⅱ級(jí)。左室顯著縮小，心肌缺血的癥狀和征象明顯減輕。由于心肌缺血引致中等度二尖瓣關(guān)閉不全者，大多數(shù)病例術(shù)后仍可聽(tīng)到心尖區(qū)收縮期雜音。
右冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈 右冠狀動(dòng)脈異位起源于肺動(dòng)脈較之左冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)為少見(jiàn)，到1979年僅報(bào)道17例（LeBerg等），大多數(shù)病例不呈現(xiàn)臨床癥狀，在尸體解剖時(shí)才明確診斷。由于右心室壁薄，張力低，兩側(cè)冠狀動(dòng)脈之間又可形成側(cè)支循環(huán)，因此右冠狀動(dòng)脈分布區(qū)域的心肌氧供仍能維持，嬰兒期不呈現(xiàn)臨床癥狀，生長(zhǎng)發(fā)育亦無(wú)異常，進(jìn)入成年期后，少數(shù)病人可出現(xiàn)心力衰竭或猝死。升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈造影檢查，可顯示異位起源的右冠狀動(dòng)脈，從而明確診斷。
治療方法是在體外循環(huán)下施行手術(shù)，將右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口連同其周?chē)牟糠址蝿?dòng)脈壁從肺動(dòng)脈切下后移位植入升主動(dòng)脈根部前壁。由于右冠狀動(dòng)脈較長(zhǎng)，且起源于肺動(dòng)脈前壁靠近升主動(dòng)脈，移植術(shù)操作比較簡(jiǎn)易。
