肺轉(zhuǎn)移瘤一般治療
一、肺轉(zhuǎn)移瘤西醫(yī)治療
1、手術(shù)適應(yīng)證
多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)目前已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療手段 。理論上,如果沒有其他部位的轉(zhuǎn)移,肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)可以達(dá)到根治的效果。許多腫瘤對(duì)于化學(xué)治療(化療)和放射治療(放療)均不敏感,如軟組織肉瘤肺轉(zhuǎn)移,手術(shù)是最重要的治療手段。從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度,手術(shù)的成本、效果比值也更高。在滿足手術(shù)條件的患者中,預(yù)計(jì)超過三分之一的患者能獲得長(zhǎng)期生存(>5年) 。孤立性肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)并不一定是全身性或不可治愈的原發(fā)性惡性腫瘤的臨終階段。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)患者需要滿足的手術(shù)條件包括控制原發(fā)腫瘤、能完整切除所有轉(zhuǎn)移、沒有胸外轉(zhuǎn)移以及心肺功能足以耐受手術(shù)。對(duì)于肺轉(zhuǎn)移瘤患者,控制原發(fā)癌,排除胸外轉(zhuǎn)移,完全切除所有可觸及的轉(zhuǎn)移瘤意味著延長(zhǎng)生存期。肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)也可用于再分期,提示預(yù)后,指導(dǎo)進(jìn)一步治療。也有化療后再行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。
兩側(cè)肺出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移的病例沒有外科治療的適應(yīng)證。對(duì)少數(shù)病例肺部?jī)H有單個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，或雖有幾個(gè)轉(zhuǎn)移灶但均屬限于一個(gè)肺葉或一側(cè)肺內(nèi)，如原發(fā)腫瘤經(jīng)治療后已得到控制，無局部復(fù)發(fā)，身體其它部位經(jīng)各種檢查又未發(fā)現(xiàn)另有轉(zhuǎn)移病灶，全身情況可以承受肺切除術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。但肺切除術(shù)的范圍應(yīng)盡量保守，一般僅作楔形或肺段、肺葉切除術(shù)。術(shù)后按腫瘤的病理診斷適當(dāng)給予抗腫瘤藥物治療。有的病例轉(zhuǎn)移病變切除后，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年肺部又出現(xiàn)新的孤立性轉(zhuǎn)移病灶，只要其它器官組織仍無轉(zhuǎn)移則尚可再次作肺切除術(shù)。
2、手術(shù)方法
肺轉(zhuǎn)移瘤切除的手術(shù)以剔除術(shù)為主,病灶切除時(shí)使肺膨脹,盡可能保留肺組織,保證足夠的邊緣。應(yīng)避免肺葉或全肺切除術(shù)。
1】胸骨正中切開術(shù):
胸骨正中切口常被用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是通過一個(gè)切口行雙側(cè)胸腔探查,疼痛輕;缺點(diǎn):靠近肺門后中份病灶,左肺下葉暴露差。胸骨正中切口可以一期完成雙側(cè)胸腔的探查和切除術(shù)。胸骨放療后傷口愈合差,是胸骨正中切開術(shù)的絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括過度肥胖和胸壁受侵。應(yīng)使用氣管內(nèi)雙腔插管,分別讓肺萎陷,用手觸摸發(fā)現(xiàn)并切除轉(zhuǎn)移瘤。楔形切除轉(zhuǎn)移瘤時(shí),可以使肺復(fù)張,以最大限度地保留功能肺組織。可以實(shí)施左肺下葉切除術(shù),但心臟的遮擋增加了操作難度。通過懸吊心包,旋轉(zhuǎn)手術(shù)床,改進(jìn)左肺下葉的暴露。也可以在萎陷肺下填棉墊,抬高左肺下葉,或使用乳內(nèi)動(dòng)脈撐開器。常見并發(fā)癥包括呼吸功能不全、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、出血、膿胸、傷口感染、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹。
2】胸廓切開術(shù):
優(yōu)點(diǎn):入路熟悉,暴露好;缺點(diǎn):只能暴露一側(cè)胸腔,常需要切斷肌肉,疼痛明顯。很少同期實(shí)施雙側(cè)開胸術(shù);相反,雙側(cè)胸腔探查多須分期手術(shù)。另外,近年來橫斷胸骨雙側(cè)胸廓切開術(shù),單側(cè)胸廓切開術(shù)伴部分或完全胸骨正中切開用于肺轉(zhuǎn)移瘤切除。在此切口下可以行雙側(cè)胸腔探查,改進(jìn)下葉暴露,便于探查縱隔病變及胸腔的情況。該切口犧牲了乳內(nèi)動(dòng)脈,可能增加痛苦。常見并發(fā)癥包括出血、纖維支氣管鏡吸痰、再次手術(shù)、支氣管胸膜漏、膈神經(jīng)麻痹、傷口感染。
3】胸腔鏡手術(shù)(VATS) :
目前VATS仍然是診斷、分期和治療孤立性肺結(jié)節(jié),包括肺轉(zhuǎn)移瘤的常用術(shù)式。由于肺轉(zhuǎn)移瘤位于外周或胸膜下,適用于VATS。VATS的優(yōu)點(diǎn)是胸膜表面顯示清楚、疼痛輕、不適感少,住院時(shí)間短和恢復(fù)快。并發(fā)癥很少,包括肺不張、肺炎、肺漏氣持續(xù)1周以上和未能完全切除病灶,如切緣有癌或轉(zhuǎn)移瘤取出時(shí)的胸膜種植。不足之處:不能看見肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤,不能雙手觸摸肺,無法發(fā)現(xiàn)從肺表面不能看見的或CT未能查出的病變,增加操作距離,可能增加住院費(fèi)用。VATS作為診斷或(和)治療手段已用來輔助胸骨正中切開術(shù)。由于能改進(jìn)心臟后左肺下葉的暴露,因此VATS最適用于診斷轉(zhuǎn)移瘤,改進(jìn)胸骨正中切開術(shù)的暴露,或明確轉(zhuǎn)移范圍。
肺轉(zhuǎn)移瘤辨證論治
二、肺轉(zhuǎn)移瘤中醫(yī)療法
痰結(jié)是中醫(yī)中藥治療肺轉(zhuǎn)移瘤的病理基礎(chǔ)。
《難經(jīng)》云：“肺之積，名曰息賁……令人灑息寒熱、咳嗽、發(fā)肺壅”?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸安∶{下滿氣逆，二三歲不已……病名曰息積”?！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》詳細(xì)記載了晚期肺癌發(fā)熱、胸痛引肩背、惡液質(zhì)的癥狀，指出“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱脫肉破”?？梢?，“息賁”、“肺壅”、“息積”、“肺積”均可歸為支氣管肺癌的中醫(yī)病名范疇。
肺轉(zhuǎn)移瘤的病因病機(jī)，《雜病源流犀燭》論述得較為中肯，認(rèn)為：“邪積胸中，阻塞氣逆，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”。該文深入認(rèn)識(shí)到痰結(jié)而致胸中有形結(jié)塊的病機(jī)。而無論是正氣內(nèi)虛、臟腑失調(diào)，還是外邪侵肺、寒熱太過，均經(jīng)過肺氣賁郁，積聚成痰的病理過程。無痰，則無以生肺積，故痰結(jié)于肺是肺癌的病理基礎(chǔ)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺脾氣虛，陰陽失和，受于風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，初未能成積聚，正虛祛邪不力，日久留滯成痰，痰氣膠結(jié)，乃成肺積。痰瘀化熱，灼傷血脈，則咳唾痰血。痰凝著于皮下，則見缺盆結(jié)核，流著于骨，則成骨痹，流于腦，則頭痛目瞑。肺癌的臟腑病機(jī)與肺、脾二臟密切相關(guān)，痰結(jié)貫穿于肺癌由原發(fā)到轉(zhuǎn)移的整個(gè)病程。
根據(jù)肺轉(zhuǎn)移瘤的病理機(jī)轉(zhuǎn)，按照中醫(yī)的辨證分型特點(diǎn)，中醫(yī)治療肺轉(zhuǎn)移瘤時(shí)大體分為肺郁痰熱、氣虛痰濕、陰虛痰熱、氣陰兩虛4個(gè)常見的臨床證型。其辨證要點(diǎn)和施治方法分述如下。
1)肺郁痰熱型癥
咳嗽不暢，痰中帶血，胸脅痛或胸悶氣促，唇燥口干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅或暗紅、苔黃，脈弦或弦細(xì)。本證為肺氣賁郁，血瘀痰壅。治宜宣肺理氣，化瘀除痰。
2)氣虛痰濕型癥
咳嗽痰多，胸悶短氣，少氣懶言，納呆消瘦，腹脹便溏。舌質(zhì)淡黯或淡紅、邊有齒印、苔白膩，脈濡或滑。證屬肺氣虛弱，子病及母，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)阻。治宜補(bǔ)氣健脾，除痰散結(jié)。
3)陰虛痰熱型癥
咳嗽少痰，或干咳，咽干不適，或咯痰帶血絲，胸滿氣急，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，心煩口干，小便黃，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅絳、苔光剝或舌光無苔，脈弦數(shù)無力。本證為肺腎陰虛、痰熱互結(jié)，治宜滋腎清肺，除痰清熱。
4氣陰兩虛型癥
干咳痰少，咳聲低微，或痰少帶血，消瘦神倦，口干短氣，目瞑失寐，煩躁心悸，納差體乏，舌紅干或嫩紅、苔白干或無苔，脈沉細(xì)。證屬肺脾兩虛，腎陰枯竭。治宜益氣養(yǎng)陰，扶正除積。
