老年人胃癌一般治療
老年人胃癌西醫(yī)治療
1、常規(guī)治療
1)外科治療
外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的惟一方法。長(zhǎng)期以來(lái)由于胃癌住院患者病期偏晚，胃癌外科治療的療效也就不夠滿(mǎn)意，根據(jù)中國(guó)胃癌研究會(huì)統(tǒng)計(jì)的1987年以來(lái)的國(guó)內(nèi)資科，胃癌根治術(shù)后的平均5年生存率已提高至37%。
①Ⅰ期與Ⅱ期胃癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各型早期胃癌及未侵及漿膜層(T2)的中期胃癌，可行R1式手術(shù)(完全切除N1站淋巴結(jié))，切緣距腫瘤肉眼邊緣距離不少于3～4cm，防止殘留。
?、冖?、Ⅱ期胃癌已出現(xiàn)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行R2式手術(shù)(完全切除N1、N2站淋巴結(jié))。
?、邰笃谖赴┙鰸{膜面伴N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及N2、N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可行擴(kuò)大R2 或R3式手術(shù)(完全切除N1、N2、N3淋巴結(jié))。
?、堍羝谖赴┊?dāng)侵犯周?chē)K器(胰腺、橫結(jié)腸、肝臟)伴有N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移估計(jì)可以切除者，行R3加被侵臟器聯(lián)合切除術(shù)。當(dāng)廣泛侵及周?chē)K器，并侵及N3淋巴結(jié)以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，廣泛腹膜與明顯肝轉(zhuǎn)移時(shí)，只可行姑息切除，改道手術(shù)或僅行探查術(shù)。
?、菰l(fā)灶的切除， 關(guān)于胃切除的范圍近年來(lái)意見(jiàn)已漸趨向一致。即胃切斷線要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠(yuǎn)側(cè)部癌應(yīng)切除十二指腸第一部約3～4cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下端3～4cm。
2)放射治療
胃癌是一對(duì)放射線不敏感的腫瘤，而胃的鄰近器官肝、胰、腎等對(duì)放射性較敏感，因而限制了放射治療的應(yīng)用。在綜合治療中作為補(bǔ)救治療措施有一定價(jià)值。行術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，術(shù)中放療有助于消滅手術(shù)視野中殘留的亞臨床癌灶。姑息切除術(shù)后局限癌灶或局限殘留淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶也可放射治療。
?、傩g(shù)前放療
在術(shù)前2～3周施行，放射源采用高能電子線或直線加速器或60 CO，照射野包括原發(fā)灶以外3～5cm，還應(yīng)包括區(qū)域淋巴結(jié)，從小量開(kāi)始，總量DT3500—4000cGy/4周。
②術(shù)中放療
根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)定位，放射源采用9～12mev電子線，對(duì)準(zhǔn)病灶與周?chē)馨徒Y(jié)，1次照射3000cGy。胃癌術(shù)中放療適用于除Ⅰ期以外的全部胃癌，但必須肝及腹膜無(wú)轉(zhuǎn)移，原發(fā)病灶已被切除且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而殘留病灶又均在照射野內(nèi)。一般可提高胃癌5年生存率10%～20%。
?、坌g(shù)后放療
在術(shù)后3周開(kāi)始，術(shù)中作標(biāo)記，術(shù)后參考手術(shù)記錄與標(biāo)記確定照射野，采用高能射線，劑量DT5000～6000cGy/6周。術(shù)后復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如局限者也可采用放療，劑量同前。
④放療的副反應(yīng)與并發(fā)癥
常見(jiàn)副反應(yīng)有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、全身乏力，出現(xiàn)于放療后數(shù)日，對(duì)癥處理可以緩解，多可耐受不影響放療進(jìn)行。于放療中或放療后，可發(fā)生放射性小腸炎、腸穿孔、出血與放射性胰腺炎等并發(fā)癥。
3)內(nèi)科治療
①胃癌的輔助性化療
根據(jù)癌細(xì)胞的生物學(xué)特性，手術(shù)不能徹底切除術(shù)后存在的亞臨床轉(zhuǎn)移灶及癌細(xì)胞。手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的亞臨床轉(zhuǎn)移灶、手術(shù)局部，淋巴和血行轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要根源。因此術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后輔助化療是必要的。術(shù)前化療(新輔助化療，Neo-Adjuvant chemotherapy)目的是使癌灶局限，以利于手術(shù)徹底切除。抑制癌細(xì)胞的生物活性，有利于減小術(shù)中播散，消滅亞臨床癌灶，減低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)中化療目的是消滅殘存癌灶，術(shù)后輔助化療則是為了防止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，提高5年生存率。
常用化學(xué)治療方案：
A.單一用藥：
氟尿嘧啶(5-FU乳劑)：300mg/(m2·d)，分3次服，總量10～15g為1療程。
FT-207： 口服，每次100～150mg/m2，3或4次/d，總量40g，直腸給藥，脂溶性基質(zhì)栓劑。
UFF： 為FT-207的復(fù)方片劑或膠囊，每劑含F(xiàn)T-20750mg、尿嘧啶(Uracil)112mg。每次2～3片，3次/d，總量20～30g。后者本身無(wú)抗癌作用。在腫瘤組織中可阻礙氟尿嘧啶(5-FU)的分解代謝，從而提高腫瘤中氟尿嘧啶(5-FU)的濃度。
FTL： 800～1200mg/d，分3～4次服，連服2個(gè)月或每周服5天，連用8周為1療程，本藥有抗惡病質(zhì)作用。
B.聯(lián)合化療： 聯(lián)合用藥采用細(xì)胞周期非特異性藥與細(xì)胞周期特異性藥物聯(lián)合，協(xié)同作用于細(xì)胞增殖周期的不同階段或作用于不同代謝途經(jīng)從而提高臨床緩解率。聯(lián)合用藥還可減少耐藥細(xì)胞株的出現(xiàn)或延緩耐藥性產(chǎn)生，還可對(duì)具有腫瘤細(xì)胞異質(zhì)性者殺傷癌細(xì)胞亞群。聯(lián)合化療有效率一般達(dá)到30%～50%，獲CR者可達(dá)10%左右。晚期胃癌化療至今還未推出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范方案，從近年發(fā)展趨勢(shì)看，方案設(shè)計(jì)分2類(lèi)：a.以氟尿嘧啶(5-FU)或其衍生物為主的聯(lián)合方案，仍占大多數(shù)。b.以ADM或DDP為主的方案，聯(lián)合用藥中加入生化調(diào)節(jié)劑(biochemical modulation)，如CF/氟尿嘧啶(5-FU)協(xié)同，CF(醛氫葉酸，亞葉酸鈣，Leueovorin)采用200mg/m2，先于5-FU靜點(diǎn)，以后氟尿嘧啶(5-FU)靜推，增大CF劑量不一定更提高療效，毒性反應(yīng)增加。近年有報(bào)道以CF/氟尿嘧啶(5FU)衍生物均采用口服，也有較好療效。
常用聯(lián)合化療方案：
FAM方案：
氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2，靜脈滴注，第1，8，29，36天。
ADM 30mg/m2，靜脈沖入，第1，29天。
絲裂霉素(MMC) 10mg/m2，靜脈沖入，第1天。
每8周重復(fù)，此方案為MacDonald于1980年報(bào)道，有效率42%。國(guó)內(nèi)綜合報(bào)道76例，
有效率31.6%，ADM還可用表柔比星(EPI)代替，為FEM方案，表柔比星(EPI)50mg/m2/次，用法不變
MFC方案：
絲裂霉素(MMC)3～4mg/m2，靜脈沖入。
氟尿嘧啶(5-FU)300mg/m2，靜脈滴注。
阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2，靜脈滴注。
最初2周每周2次，以后每周1次，8～10次為1療程。
FAB方案：
氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2，靜脈滴注，第1，8，29，36天。
ADM30mg/m2，靜脈沖入，第1，29天。
卡莫司汀(BCNU)100mg/m2，靜脈滴注，第1天。
第8周重復(fù)，文獻(xiàn)報(bào)道有效率43%。
FAMTX方案：
氟尿嘧啶(5-FU) 1.5g/m2，靜脈滴注，第1天。
ADM30mg/m2，靜脈沖入，第14天。
甲氨蝶呤(MTX)1.59/m2，靜脈滴注，第1天。
每4周重復(fù)，總有效率43%。這一方案是否優(yōu)于FAM方案有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
AP方案：
依托泊苷(VP-16-2131)20mg/m2，靜脈滴注，第4，5，6天。
ADM20mg/m2，靜脈沖入，第1，7天。
CDDP 40mg/m2，靜脈滴注，第2，8天。
60歲以上者VP-16-213用量減為100mg/m2，間隔22～28天重復(fù)，完成4～6周期。
?、诿庖咧委?
根據(jù)現(xiàn)代免疫學(xué)的觀點(diǎn)，及腫瘤化療不能完全消滅腫瘤細(xì)胞的事實(shí)，生物療法應(yīng)有助于處理術(shù)后的亞臨床轉(zhuǎn)移。胃癌的主動(dòng)免疫療法未見(jiàn)有成功的報(bào)道，最近有介紹先用阿霉素30預(yù)先處理病人，然后用自體胃癌細(xì)胞免疫，輔以FT-207及BRM，在20例非根治性手術(shù)的Ⅳ期胃癌病人，取得延長(zhǎng)生存期的效果。胃癌的被動(dòng)免疫治療如LAK、TIL細(xì)胞等已在胃癌治療中采用，盼能取得積極的成果。以抗腫瘤McAb為載體的導(dǎo)向藥物或核素治療，在治療較晚期的胃癌中目前尚未獲成功，有可能其真正的效用是清除亞臨床轉(zhuǎn)移灶以防止復(fù)發(fā)，是一值得探索的領(lǐng)域。目前臨床應(yīng)用較多的是胃癌的BRM療法，可供選擇的藥物有左旋咪唑、溶鏈菌(OK-432，Picibanil)、PSK(Krestin)、香菇多糖(Lentinan)，一般在Ⅱ、Ⅲ期胃癌術(shù)后與化療合用，取得較對(duì)照組5年生存率提高的療效。干擾素治療胃癌的效果并不理想，除干擾素β腹腔內(nèi)注射治療胃癌腹水有一定療效外，對(duì)胃癌未能見(jiàn)到療效。
溶鏈菌(OK-432 Picibanil)，又名沙培林，是溶血鏈球菌(A群)低毒變異株(Su株)制劑，計(jì)量單位為臨床單位(KE)，1KE相當(dāng)干燥菌體量的0.1mg。OK-432具有明顯抗癌活性，給藥方法可肌注、皮內(nèi)或靜脈注射，也可以注入胸腹腔與腫瘤內(nèi)。皮下或皮內(nèi)從0.2～0.5KE，每天或隔日注射，漸增至1～5KE，每周1～3次，局部注射于腫瘤或其邊緣組織，5～10KE/次，數(shù)天一次，漿膜腔內(nèi)注射，5～10KE/次，每周2～3次。副反應(yīng)有發(fā)熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、ALT升高。有青霉素過(guò)敏史者禁用OK-432。
香菇多糖為免疫調(diào)節(jié)劑，活體T淋巴細(xì)胞，對(duì)NK和K細(xì)胞有活化作用。日本經(jīng)長(zhǎng)年對(duì)照觀察，香菇多糖合并化學(xué)療法3年與5年生存率明顯提高。給藥方法， 1～2mg/次，1～2次/周，靜滴，可連用6～8周，本藥副反應(yīng)輕微。
③內(nèi)鏡治療
A.局部藥物注射： 是一種姑息治療方法，可對(duì)腫瘤處注射抗癌藥，免疫藥及血管硬化劑，直接殺傷腫瘤。如有癌性狹窄也可用注藥法緩解癥狀。常用藥物有絲裂霉素(MMC)，濃度0.4～0.5mg/ml，每點(diǎn)0.5ml。氟尿嘧啶(5-FU )50mg/ml，每點(diǎn)1～2ml。博萊霉素5mg/ml，每點(diǎn)1～2ml。OK-432，5～10KE/5ml，每點(diǎn)0.5ml。并發(fā)癥有局部潰瘍形成，發(fā)生穿孔較少見(jiàn)。
B.腹腔灌注化療： 晚期胃癌腹膜種植轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生腹水，腹腔注入抗癌藥局部濃度大于血漿濃度，達(dá)20倍以上，因之全身反應(yīng)輕，局部抗癌作用強(qiáng)，可于手術(shù)時(shí)保留插管或腹腔穿刺注藥，常用藥物有DDP100～150mg，最大量不超過(guò)20mg，絲裂霉素(MMC) 20mg，氟尿嘧啶(5-FU)1000～2000mg?？梢?～3種聯(lián)合用藥，控制癌性腹水還采用抗癌藥與多巴胺、呋塞米(速尿)聯(lián)合，同時(shí)發(fā)揮利尿作用，多巴胺20～60mg，速尿40～10mg，每周1次?？拱┧幹苯幼饔糜谀[瘤細(xì)胞起殺傷作用，同時(shí)使腹膜肥厚，粘連抑制腹水產(chǎn)生，但可以發(fā)生腸粘連引起腸梗阻的并發(fā)癥。
C.內(nèi)鏡下切除術(shù)及微波凝固療法：
適應(yīng)于病變較早，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移，可藉局部切除達(dá)到根治目的的早期胃癌或高齡、有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)的早期胃癌，癌灶小于2cm隆起型及小于1cm的凹陷型最好。在內(nèi)鏡下采用高頻電凝切除法，方法有注射生理鹽水套切法、提拉套切法、負(fù)壓吸引切除法等，術(shù)后局部形成潰瘍，經(jīng)4～6周愈合，本法安全，嚴(yán)重合并癥少，可見(jiàn)出血。穿孔者少見(jiàn)。切除治愈率可達(dá)95%。微波凝固法對(duì)病灶采用多次多點(diǎn)輻射。早期癌適應(yīng)證同切除法。導(dǎo)線前端輻射微波，局部癌組織吸收能量轉(zhuǎn)為熱能產(chǎn)生組織凝固。
2.康復(fù)治療
胃癌的預(yù)后取決于臨床分期和病理類(lèi)型。對(duì)于胃癌術(shù)后的病人的吸收不良綜合征，應(yīng)給予高熱量、易消化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并注意B族維生素的補(bǔ)充。鼓勵(lì)病人多進(jìn)食，進(jìn)食困難及有梗阻的病人可予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)因鐵劑吸收不良及維生素B12或葉酸缺乏引起的混合性貧血，應(yīng)通過(guò)胃腸道外的途徑予以補(bǔ)充。
預(yù)后
影響胃癌預(yù)后的因素很多，與年齡、性別、病期、病理類(lèi)型及治療類(lèi)型等因素有關(guān)。一般說(shuō)來(lái)老年人的療效較年輕患者好;女性患者似乎較男性患者存活時(shí)間長(zhǎng);若胃癌按TNM分期：Ⅰ期五年存活率>79%，Ⅱ期為50%，Ⅲ期為10%，Ⅳ期的五年存活率很低;腸型胃癌預(yù)后比彌漫型要好，腸型胃癌易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，而彌漫型則易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)采用其他分類(lèi)時(shí)，預(yù)后好壞依次為分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌及最差的黏液癌。胃癌的部位、大體形態(tài)及大小與其預(yù)后也有關(guān)。胃體部預(yù)后最好，依次為胃竇部、近側(cè)部及廣泛癌，癌腫界限清楚的比彌漫性的預(yù)后好，息肉狀胃癌和潰瘍型胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性比潰瘍浸潤(rùn)型及彌漫浸潤(rùn)型要少，其預(yù)后也較好。從癌腫大小來(lái)看，較小的癌腫比較大的癌腫預(yù)后要好，以<2cm者最好，2.1～4.0cm次之，>4cm者最差。治療類(lèi)型與預(yù)后：如果胃癌患者沒(méi)有接受治療，其存活時(shí)間大約為11個(gè)月。一項(xiàng)研究表明84%的病人死于診斷后6個(gè)月內(nèi)，而96%的病人死于診斷后1年內(nèi)。病人實(shí)施根治術(shù)后生存時(shí)間是28個(gè)月，有人報(bào)道此組病人的五年存活率大約是40%。實(shí)施姑息手術(shù)病人其生存時(shí)間為4～14個(gè)月，存活5年患者很少。
