腸絞痛一般治療
內(nèi)臟動脈慢性閉塞西醫(yī)治療
一、治療
有癥狀病人首選手術治療。動脈重建不僅能糾正腸絞痛綜合征，還能停止或逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良(體重減輕)，防止最終進展為腸梗死。
1.術前準備
手術對象主要應選擇臨床表現(xiàn)明顯者。
(1)動脈造影確診：臨床癥狀明顯者應經(jīng)動脈造影確診。同時還應檢查腦血管、冠狀血管、腎血管和下肢血管等有無閉塞病變。
(2)糾正代謝失衡：對于嚴重營養(yǎng)不良患者，術前短期靜脈高營養(yǎng)有助于建立正氮平衡，提高手術耐受力，但是若患者表現(xiàn)出嚴重或進行性加重的癥狀，則血管重建手術應限期進行。
(3)血流動力學監(jiān)測：多數(shù)患者術前存在營養(yǎng)不良、血容量減少和慢性貧血，并且常伴有心、肺、腎功能降低，術中監(jiān)測動脈血壓和血流動力學變化并維持其穩(wěn)定，具有重要意義。
2.重建血管選擇
血管重建應首先選擇腹腔動脈，其次為腸系膜上動脈。動脈重建術后觀察發(fā)現(xiàn)，即使腸系膜上動脈通暢，而腹腔動脈再次閉塞后，也會再次出現(xiàn)明顯的癥狀。單獨腸系膜上動脈再次閉塞時，可無明顯的臨床表現(xiàn)。只有在腸系膜上動脈遠側段病變，以及腹腔動脈和腸系膜上動脈血管重建失敗后，才考慮做腸系膜下動脈重建術。慢性腸系膜動脈閉塞通常在累及2支以上內(nèi)臟動脈后才出現(xiàn)癥狀。從理論上說，只要糾治1條腸系膜血管的狹窄和閉塞，就可以使癥狀緩解或消失。但多數(shù)作者認為，至少需糾治2支血管才有望獲得滿意的長期療效。因為只糾治1支血管，若術后動脈粥樣硬化繼續(xù)進展，可使手術前功盡棄。
血管重建的手術方法很多，主要為動脈內(nèi)膜剝脫術和病變段血管切除后重建術。最近還有經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術的報道。血管移植和轉(zhuǎn)流術中采用的血管材料有自體動、靜脈和人工血管。
3.手術方法
血管重建的手術方法很多，但目前主要采用內(nèi)臟動脈內(nèi)膜剝脫術和病變段血管切除后重建術。
(1)腸系膜上動脈和腹腔動脈重建術：
患者仰臥位，準備整個腹部和一側下肢，以備切取大隱靜脈作為搭橋轉(zhuǎn)流的移植段。于腹部做正中切口或臍上2cm橫切口。因為肝臟或胰腺腫瘤可壓迫內(nèi)臟動脈，引起與本癥相似的臨床表現(xiàn)，所以應首先探查肝臟和胰腺，以排除腫瘤的存在。觀察腸系膜血管遠端小分支有無搏動，以確定本癥的診斷。還可經(jīng)小網(wǎng)膜，在胰腺上緣食管與胃交界處右側，觸摸有無腹腔動脈搏動;在腸系膜根部觸摸腸系膜上動脈有無搏動。
將小腸向右側翻轉(zhuǎn)，沿腹主動脈切開后腹膜，從腸系膜下動脈遠側開始，向近側直到左腎靜脈。因為本癥患者都有顯著的消瘦，所以多能更向近側解剖，游離出胰腺和腸系膜上動脈的起始部。顯露腸系膜上動脈的最佳部位，是在小腸系膜根部，腸系膜上動脈跨越十二指腸第3段的前方處。在此處縱行切開腸系膜根部的腹膜，即可顯露腸系膜上血管，腸系膜上動脈位于腸系膜上靜脈的右側;然后分開胃結腸韌帶，將胃向上方翻轉(zhuǎn)，即可顯露腹腔動脈及其發(fā)出的肝動脈、胃左動脈和脾動脈。確定硬化閉塞性病變僅累及腸系膜上動脈和腹腔動脈的起始段后，即在股部大隱靜脈走行區(qū)做縱切口，切取大隱靜脈近側段至膝部為止。
?、俑怪?腸系膜上動脈搭橋術：阻斷腹主動脈，在左腎靜脈下方切開腹主動脈前壁，修剪成長1cm的卵圓形窗口，取大隱靜脈1段倒置后，在腹主動脈與腸系膜上動脈之間斜行搭橋，均做端-側吻合，先做腹主動脈的吻合口。必須注意，如大隱靜脈移植段處于水平位，則吻合完畢腸系膜回復原位時，易使移植段折疊而管腔閉塞;腹主動脈吻合處的管壁若有硬化性病變，應做間斷縫合，以免連續(xù)縫合可能造成管腔狹窄，腸系膜上動脈管壁很薄，吻合時應格外輕柔、細致。
?、诟怪?腹腔動脈搭橋術：在腸系膜下動脈平面阻斷腹主動脈，并在其前壁同樣剪開長1cm的卵圓形窗口，此吻合口應在上述手術腹主動脈吻合口的遠側。取大隱靜脈1段倒置后，先將移植段與腹主動脈吻合，然后將移植段在胰腺前方穿過橫結腸系膜，向上方引向腹腔動脈。在腹腔動脈起始段遠側無閉塞的部位切斷腹腔動脈，近側斷端結扎，阻斷脾動脈、胃左動脈和肝動脈后，將腹腔動脈遠側斷端，與大隱靜脈做端-端吻合。
手術完畢時，應仔細檢查腸系膜動脈的搏動是否已完全恢復。
(2)腸系膜下動脈重建術：
操作簡便但臨床應用較少。只有在腸系膜動脈廣泛閉塞，腸系膜下動脈作為腸道血供主要來源，并且僅腸系膜下動脈起始段有狹窄時，才考慮做腹主-腸系膜下動脈搭橋術。
對于內(nèi)側弓形韌帶綜合征病人僅僅通過橫斷該韌帶就可治愈，但如果切斷韌帶后狹窄和癥狀仍存在，也需作動脈重建術。
4.術后處理
缺血嚴重的患者，由于腹痛、厭食和瘦弱，對創(chuàng)傷嚴重和復雜的血管重建手術耐受力差，所以良好的術后處理是保證手術成功的關鍵。
(1)應首先注意保護心血管的功能和糾正營養(yǎng)不良等情況。
(2)手術結束時，可常規(guī)用0.25%～0.5%普魯卡因或利多卡因溶液，做腹膜后和腸系膜根部神經(jīng)叢封閉，以緩解血管痙攣，減少血管損傷。
(3)血管重建術前，一般常規(guī)全身靜脈注射肝素50mg，局部血管沖洗的肝素，其濃度為50mg/500ml生理鹽水。術后皮下注射肝素50mg，2次/d，持續(xù)2～3周，也可用肝素超聲霧化吸入，每次20000U，1次/5天。
(4)術后3天內(nèi)，留置腸系膜上動脈造影的導管。根據(jù)需要，于術前、術中、術后經(jīng)導管注入擴血管藥物(罌粟堿、阿托品等)、抗凝劑(肝素)、纖溶劑(尿激酶)等。必要時可重復造影。
(5)術中在心功能允許的情況下，補足液體，堿化血液和適當利尿，以減輕酸中毒和改善心功能。
(6)術后應常規(guī)給右旋糖酐和前列腺素E1100μg，1次/d，連續(xù)7～10天;口服雙嘧達莫75mg，3次/d;阿司匹林25～40mg，2次/d，連續(xù)2～5個月。
(7)應用抗生素預防感染。
二、預后
手術后大多數(shù)患者可以達到手術治療的目的。腹痛消失者可占70%，患者體重都有不同程度增加，手術病死率約7%，遠低于急性腸系膜動脈閉塞癥。5年生存率和10年生存率分別為83%和62%。由于動脈硬化和冠心病不能消除，遠期死亡原因主要為動脈粥樣硬化。
