腎盂輸尿管連接部梗阻一般治療
一、治療
腎盂輸尿管連接部梗阻治療的主要目的是解除梗阻、保護患腎功能。其治療方法主要包括開放性手術(shù)和腔內(nèi)手術(shù)兩大類。前者主要有離斷性腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes術(shù))，Y-V成形術(shù)(Foley術(shù))和腎盂瓣腎盂成形術(shù)(Culp術(shù))等;而后者則包括腹腔鏡腎盂成形術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺腎盂內(nèi)切開術(shù)(Percutaneous renoparacentetic pyelotomy)和輸尿管鏡腎盂內(nèi)切開術(shù)(ureteroscopepyelotomy)、氣囊擴張術(shù)(balIon diIation)等。具體方法的選擇應根據(jù)患者的年齡，腎盂輸尿管連接部梗阻的原因、長度，腎實質(zhì)的厚度，腎盂擴張的程度、是否合并其他畸形因素以及是否具備腔內(nèi)手術(shù)條件等情況來決定。對伴有輕微腎積水，腎盞無明顯擴張者，暫無需手術(shù)，只需控制或預防感染發(fā)生，并定期隨訪觀察。如果一味地采用手術(shù)治療，反而會帶來新的問題，如吻合口局部瘢痕狹窄，繼發(fā)感染等，效果反而不好。選擇手術(shù)治療的指征是：臨床癥狀明顯，梗阻極為清楚，患腎功能有所損害，并發(fā)結(jié)石、感染、高血壓等。選擇患腎切除的手術(shù)應慎之又慎，只有在腎皮質(zhì)厚度<2mm，發(fā)射體層成像(ECT)分腎功能檢查提示患腎功能小于總腎功能的1/10，而對側(cè)腎功能又正常者方可考慮。
1.開放性腎盂輸尿管成形術(shù)
通常情況下，采用的治療方法大多為離斷性腎盂成形術(shù)。由于該手術(shù)能切除病變的腎盂輸尿管連接部以及多余的腎盂壁(圖4)，建立漏斗狀腎盂和輸尿管連接(圖5)，恢復肌源性的蠕動，且療效顯著，手術(shù)成功率高達85%～90%。因此，被譽為是腎盂輸尿管連接部梗阻治療的“金標準”。而其他類型的開放手術(shù)如Y-V成形術(shù)和腎盂瓣腎盂成形術(shù)等，則已較少被采用。離斷性腎盂成形術(shù)的要點及注意事項有：
(1)腎盂輸尿管連接部梗阻所致的腎積水
除非腎積水量很多或反復合并感染，一般周圍很少有組織粘連，容易分離。所以采用較小的切口即可施行手術(shù)。
(2)不能滿足于單純解除迷走血管、纖維索帶等機械性壓迫，而應進一步切除遭到破壞的部分腎盂以及腎盂輸尿管連接部，重建漏斗狀腎盂，以提高一次手術(shù)的成功率。
(3)為防止裁剪和縫合腎盂壁時切口發(fā)生錯位
影響蠕動波的傳遞，可在腎盂暴露后，用圓針絲線預先在腎盂切緣的上、中、下三點，前后貫穿腎盂壁縫3針標志線;并在狹窄遠端的輸尿管壁上也縫1針標志線。
(4)距腎實質(zhì)1～2cm處切除多余的腎盂
盡量縮小腎盂容量。再于狹窄下方斜形切斷輸尿管，于輸尿管外側(cè)面縱形剪開輸尿管壁1～1.5cm。將腎盂下方V形尖端與輸尿管剪開處下端用5-0 Dexon線全層間斷縫合，針距2mm。縫合時要求對合準確，少縫黏膜，多縫肌層和外膜。
(5)伴巨大腎積水者
由于腎盞擴張，殘腔較大，易造成尿液引流不暢，導致感染。所以，應在腎盂成形時加做腎折疊術(shù)以縮小腎盂內(nèi)腔，改善其尿液排空能力，有助于腎功能恢復。
(6)放置輸尿管支架管并行腎盂造瘺作暫時性尿液轉(zhuǎn)流
可預防尿外滲、尿液囊腫及瘢痕組織的形成，減少繼發(fā)性狹窄的發(fā)生;另外，還可防止術(shù)后早期輸尿管扭曲引起的再梗阻。目前，多采用輸尿管內(nèi)放置雙J導管引流替代傳統(tǒng)的腎盂造瘺和外置輸尿管支架管。雙J管內(nèi)引流者，術(shù)后留置導尿5～7天，以保持膀胱內(nèi)低壓，避免尿液反流而影響吻合口的愈合。術(shù)后4～6周拔除雙J管，3～6個月行影像學復查。
2.腔內(nèi)腎盂輸尿管成形術(shù)
隨著腔內(nèi)手術(shù)器械和手術(shù)方法的改進，腔內(nèi)手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的成功率已逐漸接近開放手術(shù)。腔內(nèi)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，有望成為治療成人腎盂輸尿管連接部梗阻的首選方法，尤其適合于體弱不能耐受開放手術(shù)者。常見的腔內(nèi)手術(shù)有腹腔鏡腎盂成形術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺腎盂內(nèi)切開術(shù)和輸尿管鏡腎盂內(nèi)切開術(shù)等。但術(shù)前明確狹窄段長度超過2cm或有異位血管者不宜行腔鏡下的腎盂內(nèi)切開術(shù)。
(1)腹腔鏡腎盂裁剪成形術(shù)：
腹腔鏡腎盂成形術(shù)是1993年起開展的一項治療腎盂輸尿管連接部梗阻的新技術(shù)。可采用經(jīng)腹途徑或經(jīng)腹膜外途徑;鏡下操作方法與開放手術(shù)基本相同。在腹腔鏡下能準確地切除多余的腎盂壁，完成腎盂下部與輸尿管的吻合，并能處理橫跨的迷走血管以及行腎固定術(shù)等;手術(shù)成功率高達97%。尤其對內(nèi)腔鏡腎盂內(nèi)切開術(shù)失敗的患者更為適合。
(2)經(jīng)皮腎穿刺腎盂內(nèi)切開術(shù)：
又稱順行腔內(nèi)腎盂內(nèi)切開術(shù)。操作方法為，經(jīng)膀胱鏡逆行插入導絲到腎盂，然后在X線監(jiān)視或B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，通過造瘺口置入經(jīng)皮腎鏡，直視下找到腎盂輸尿管開口。在導絲引導下，用冷刀、電刀或鈥激光等器械在輸尿管后外側(cè)壁上縱形切開腎盂輸尿管連接部狹窄段全層，直至見到脂肪組織。術(shù)后沿導絲順行放入雙J管至膀胱，同時留置腎造瘺管。腎造瘺管一般于術(shù)后1～3天拔除，而雙J管則需留置3～8周。
(3)輸尿管鏡腎盂內(nèi)切開術(shù)：
又稱為逆行腔內(nèi)腎盂內(nèi)切開術(shù)。操作方法為，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡，再通過輸尿管口上行至腎盂輸尿管連接部狹窄處。在直視下用冷刀、電刀或鈥激光等器械于輸尿管外側(cè)壁縱形切開腎盂輸尿管連接部狹窄段全層，直至見到脂肪組織。術(shù)后輸尿管內(nèi)放置雙J管內(nèi)引流3～8周。在行輸尿管鏡腎盂內(nèi)切開術(shù)時，還可行腔內(nèi)影像學檢查以判定腎盂輸尿管連接部的解剖情況，例如迷走血管橫跨及輸尿管高位連接等，以指導腔內(nèi)準確切開，減少損傷鄰近血管的危險。
(4)氣囊擴張術(shù)：
多在順行或逆行腔內(nèi)腎盂內(nèi)切開術(shù)的同時進行操作。經(jīng)皮腎穿刺途徑或經(jīng)輸尿管鏡向管腔內(nèi)插入導絲并留置，在X線定位下，沿導絲將不透X線標記的氣囊導管插至狹窄段，注入造影劑使氣囊膨脹，擴張狹窄段并維持大約3min;拔出氣囊導管，常規(guī)放置雙J管。
3.術(shù)后療效判斷
試驗表明，腎盂輸尿管吻合后平滑肌細胞間互相溝通即細胞橋的重新建立需在術(shù)后4～6周才能完成。因此，腎盂成形術(shù)后療效至少應在6周以后才能判斷手術(shù)的成功或失敗。一般說來，腎盂成形術(shù)后，腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床癥狀如腰脹、腹痛、腫塊、發(fā)熱等消失，即可認為治愈。至于術(shù)后影像學檢查顯示擴張的腎盂、腎盞未明顯縮小，多屬正常現(xiàn)象;慢性梗阻性腎積水行腎盂成形術(shù)后，腎盂、腎盞的擴張雖有所好轉(zhuǎn)，但難以完全消失。因此，不要急于下結(jié)論，更不要盲目決定采取第2次手術(shù)治療?？傊欢ㄒ鶕?jù)臨床癥狀的變化以及定期的尿路造影檢查或壓力-流速試驗來進一步判斷。如無腰脹、腹痛、腫塊、發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，且反復排泄性尿路造影檢查均顯示引流通暢，腎盂腎盞擴張未加重，即可確認為手術(shù)成功。必要時，可行利尿腎圖檢查來判斷腎盂輸尿管連接部的通過情況。
二、預后
許多研究者均同意早期治療，對于恢復潛在的腎功能是可行而有效的，尤其是1歲以下的小孩，腎功能損害多小于45%。若到成年患者才得到診斷，嚴重的慢性梗阻常導致進行性的腎功能損害。尿液引流不暢和復發(fā)性的感染常形成結(jié)石。即使在較年長的患者也可通過腎盂成形術(shù)予以挽救。在腎功能較差(10%～25%)的患者也可在手術(shù)后得到部分恢復。極少數(shù)腎功損害嚴重的患者需要行腎切除術(shù)。
