特發(fā)性股骨頭壞死一般治療
一、治療
目前對骨壞死尚缺乏一種可靠有效的治療方法。這一病理過程一經啟動，依靠外力很難阻斷，一般需3～5年。其恢復的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當有關。因此對骨壞死應努力做到早期診斷，早期治療，這會減少或避免畸形的發(fā)生，獲得良效。骨壞死一旦發(fā)生骨外形變形，可造成永久性病損，嚴重影響患者的生活及勞動能力。
(1)非手術療法
?、傧拗曝撝兀?p class="article_content_text">嚴格限制負重或不負重可使缺血骨組織恢復血供并免受壓力作用，以控制病情發(fā)展，預防塌陷，促使缺血壞死的股骨頭自行愈合。主要適用于不宜手術治療的病人，如老年、一般情況差、缺血性壞死進展期及預后不良的病人?？上纫揽渴终?、腋杖等支具限制患肢負荷，直至臨床有關節(jié)置換指征為止。
?、谄恳?p class="article_content_text">牽引時應使患肢處于外展內旋位。這樣既可緩解周圍軟組織的痙攣，又能增加髖臼對股骨頭的包容量，使壓力平均分布，避免應力集中而致股骨頭壞死加重或塌陷變形。牽引重量宜適中，因人而異，對一般成人掌握在4kg。每天牽引1次，持續(xù)3～4h。
?、垭姶碳ぃ?p class="article_content_text">電刺激有成骨作用，能促進骨折愈合，其機制可能與骨具有壓電效應及電刺激能模擬生物信號有關。普遍認為，電刺激可作為缺血性壞死的獨立治療方法，也可作為手術輔助治療。
?、軠p停激素：
對正在服用糖皮質激素的風濕性疾病的病人，在可能的情況下，應換用其他西藥或改用中醫(yī)藥治療，同時在醫(yī)囑下逐漸減少激素的用量，以至最終停用。
(2)手術療法
①保留股骨頭的治療：
A.鉆孔減壓：
主要用于早期無關節(jié)面塌陷的病人，是治療股骨頭壞死最簡單的手術方法。作用機制是降低骨內壓，促進靜脈回流。解除滋養(yǎng)血管痙攣，使新生血管能順骨孔長入缺血區(qū)。有些文獻報道臨床有效率可達90%，但多數學者未能得出這樣理想的治療效果。
B.植骨術：
因植骨前需先鉆孔，故又稱鉆孔減壓植骨術。其作用機制是：a.鉆孔減壓;b.植骨提供機械支撐;c.帶肌蒂骨移植增加股骨頭的血供，手術方法眾多，包括松質骨移植、皮質骨移植、帶肌蒂骨移植、血管吻合骨移植及同種異體骨軟骨移植。早期，常采用中央減壓，皮質骨植入的方法治療股骨頭壞死。
C.截骨術：
通過改變股骨頭與股骨干間的對應位置關系可以達到：a.增加股骨頭的負重面積;b.減少股骨頭所受壓力;c.將股骨頭壞死病灶移出負重區(qū)，減少局部承受的應力。另外，截骨術本身使髓腔開放，可降低骨內壓，改善股骨頭血循環(huán)。截骨方法眾多，如屈曲位截骨、伸展位截骨以及外展、內收及旋轉位截骨等，其效果相差較大。
?、陉P節(jié)成形術：
髖關節(jié)成形術包括金屬杯關節(jié)成形術、關節(jié)表面置換術、股骨頭置換術及全髖關節(jié)置換術。
A.金屬杯關節(jié)成形術及關節(jié)表面置換術：
前者適用于股骨頭壞死Ⅲ期，后者主要適用于股骨頭壞死Ⅲ、Ⅳ期，尤其是年輕、活動量及體重大，有可能再次關節(jié)修正術的病人。隨著全髖關節(jié)置換術的出現，這種方法近乎淘汰。
B.股骨頭置換術：
人工股骨頭取代壞死股骨頭，保存了尚屬正常的髖臼，即使手術失敗，再修正也較全髖關節(jié)置換術簡單，在其理論上的優(yōu)點，曾作為治療進展性股骨頭壞死的經典性手術。但由于股骨頭壞死好發(fā)于20～50歲病人，這些病人活動量大，壽命長，早期股骨頭假體存在設計上的某些缺陷，因此術后假體容易松動，并加重髖臼的磨損，失敗率較高，遠期效果不理想。
C.全髖關節(jié)置換術(total hip replacement，THR)：
適用于老年及嚴重股骨頭壞死患者。普遍認為年齡和股骨頭壞死本身是影響THR臨床效果的重要因素。最近，采用多孔面生物固定型假體治療髖關節(jié)骨壞死，克服了骨水泥本身對假體遠期療效的不利影響，為假體的生物性永久固定帶來了希望，近、中期臨床應用已取得了令人滿意的臨床效果，其遠期療效尚有待于進一步觀察。
D.其他方法：
在特殊情況下，對那些不宜進行關節(jié)成形術的病人，可考慮行關節(jié)融合術和Girdlestone髖關節(jié)成形術，前者適用于年輕、肥胖、活動量大，尤其是單側髖關節(jié)受累、膝關節(jié)及脊柱功能正常的病人。Girdlestone關節(jié)成形術常需清除股骨頭、股骨頭頸及髖臼周圍骨贅，并通過術后適當處理促使相對骨面間纖維軟骨的生成，形成假關節(jié)，雖然術后病人有下肢短縮、不穩(wěn)，但仍能保持良好的關節(jié)活動度。同時減輕疼痛癥狀。
二、預后
導致患者活動功能障礙和肢體的畸形，嚴重影響患者的正?；顒雍托姆喂δ?，治療手段有一定危險性，如肺栓塞、脫位、感染和假體松動等。其恢復的程度與診斷治療的早晚、壞死灶的大小、壞死的程度及治療是否恰當有關。
特發(fā)性股骨頭壞死辨證論治
三、中醫(yī)偏方
骨壞死早期主要表現為局部的僵痛不適，繼而出現疼痛加重?；顒邮芟抟约凹∪馕s。在中醫(yī)看來，早期主要為骨痹，后期則痹證日久，發(fā)為痿痹。其原因則有創(chuàng)傷，內損和外邪侵襲。
(1)辨證論治：
對于骨壞死的治療總的原則應為通痹化瘀，補腎健骨。對于早期患者僵痛，活動不適者，應以通痹化瘀為主;對于萎弱失用者，應以補腎健骨為主。前者可用獨活寄生湯加減，后者可以健步虎潛丸化裁。
?、贇鉁觯?p class="article_content_text"> 癥狀：髖部有外傷史，髖部疼痛，或有腫脹瘀斑，夜間尤甚，痛有定處，痛處拒按，或有跛行及髖關節(jié)功能障礙，舌質紫暗，脈沉澀。
治法：活血行氣，舒筋活絡。
方藥：骨壞死Ⅰ號方。
當歸尾20g，桃仁9g，紅花9g，血竭6g，丹參15g，延胡索9g，柴胡9g，桂枝9g，牛膝9g，黨參9g，生地、熟地各15g，炙甘草5g。
?、谄⒛I陽虛：
癥狀：髖部疼痛，持續(xù)綿綿，腰酸腿軟，畏寒怕冷，面色晄白，身倦乏力，動則汗出，納少腹脹，便溏，足脛浮腫或全身水腫，舌質淡、苔白滑，脈沉細遲弱?；蛴虚L期大量服用糖皮質激素史。
治法：溫補脾腎，益氣活血通絡。
方藥：骨壞死Ⅱ號方。
熟地15g，鹿茸6g，仙靈脾10g，白術10g，茯苓10g，炮干姜10g，丹參20g，土鱉蟲6g，白芥子6g，骨碎補15g，牛膝10g，炙甘草6g，大棗4枚。
?、鄹文I虧損：
癥狀：髖骨疼痛，持續(xù)不減，病程已久，髖關節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟，舌苔薄白，脈沉細。
治法：補益肝腎，養(yǎng)血活血。
方藥：骨壞死Ⅲ號方。
熟地15g，山藥15g，枸杞子15g，全當歸15g，白芍10g，黃芪30g，丹參15g，穿山甲10g，地龍10g，骨碎補10g，杜仲10g，牛膝6g。
?、芎?a >濕痹阻：
癥狀：寒邪盛者，髖部冷痛，痛處不移，肢體發(fā)冷，得熱痛減，入夜痛甚，舌淡、苔薄白，脈沉弦。濕邪勝者，髖部重著鈍痛，肢體困重，舌質淡、苔白膩，脈沉或濡。
治法：散寒除濕，行瘀通痹。
方藥：骨壞死Ⅳ號方。
獨活10g，桑寄生15g，秦艽10g，雞血藤10g，川烏6g，牛膝5g，生地、熟地各10g，補骨脂15g，全蝎6g，地龍6g，丹參15g，炙甘草6g，細辛3g。
(2)綜合治療：
?、僦谐伤帲?p class="article_content_text">氣滯血瘀者用七厘散、跌打丸;脾腎陽虛者用金匱腎氣丸;肝腎虧損者用六味地黃丸或烏雞白鳳丸;寒濕痹阻者用寒濕痹沖劑合瘀血痹沖劑。
?、卺樉寞煼ǎ?p class="article_content_text"> A.兩組穴位交替使用：秩邊、環(huán)跳、承扶、委中、承山為一組;伏兔、血海、風市、陰陵泉、足三里、豐隆、解溪、太沖為一組。補法或平補平瀉，留針30min。半月1個療程，間休5天。
B.溫針：針刺環(huán)跳、秩邊、居髎、沖門、風市、足三里、絕骨等穴，針后髖部加火罐。7天1個療程，間休3天。
C.水針刀：先配制磁化骨鈣液(重加維丁膠鈣針20ml，利多卡因5mg，山莨菪堿注射液5mg，脈絡寧注射液10ml，混合備用)。同時備用消毒濾過氧氣300ml。結合X射線片或CT所示，在病側大轉子骨頂點至髂前上棘連線中點尋找明顯壓痛點，有時可觸到硬結及條索狀腫物為治療點;在腹股溝韌帶內側尋找第二個陽性壓痛點;在股骨大轉子后上方尋找陽性壓痛點作為第三個治療點;然后常規(guī)消毒后，取4號扁圓刃水針刀按肌纖維及血管神經走向平行進針刀，當達到骨膜后，患者有酸、脹感，回抽無血時推注磁化骨鈣液20～40ml，然后行水針刀縱橫搖擺松解術，每穴松解3～5下后推注消毒過濾氧氣60～100ml，按壓出水針刀，貼創(chuàng)可貼，后用手按揉治療點3～5min，以增強氧氣松解術的作用，改善股骨頭關節(jié)內長期缺氧狀態(tài)，解除關節(jié)周圍的小血管的痙攣狀態(tài)，每隔5天治療1次，7次為1個療程，3個月為1大療程。
③推拿療法：
推拿對骨壞死的修復有促進作用。它通過對髖關節(jié)周圍經絡筋脈、穴位起刺激效應，促使血流動力學及微循環(huán)等的變化，以改善骨內靜脈郁滯，降低骨髓內壓力，最終改善骨的血液供應，為新骨生成提供必要的微環(huán)境。還可解除髖部周圍的肌肉痙攣，防止下肢肌肉失用性萎縮，減輕關節(jié)囊粘連，避免因骨外的原因加重髖關節(jié)的功能障礙。部位選擇患肢髖關節(jié)局部，患肢胃經、膽經、膀胱經的經脈循部位及其穴位。手法選擇，滾、揉、推、拿、按、搓、搖擺等。施用手法時宜緩慢、柔和，由輕到深透有力，切忌暴力。
?、苎春蜔岱蠓ǎ?p class="article_content_text"> A.行氣散瘀消腫止痛熱敷方：適用于Ⅰ期股骨頭壞死或以疼痛為主癥者。由當歸、透骨草、赤芍、蘇木、乳香、沒藥、紅花、桂枝等組成。
B.舒筋活血通絡散結熱敷方：適用于髖關節(jié)功能障礙較重的股骨頭壞死患者。由透骨草、雞血藤、天仙藤、伸筋草、當歸、劉寄奴、木瓜、乳香等組成。
C.熏熥方：由骨碎補、莪術、石菖蒲、蒼耳子、乳香、沒藥、牛膝、生川烏、草烏、伸筋草、獨活等組成。將藥物裝入布袋內浸透蒸熱至45℃，放在髖部先熏后敷，設法使藥袋溫度保持在40℃左右，每次熏熥60min。
D.熏方：由川桂枝、細辛、生川烏、草烏、生南星、生半夏、蓽茇、桃仁、紅花、伸筋草、丁香等組成。加水加熱后熏于髖部可用電路控制加溫(<70℃=，每天熏1次，每次30min。
E.藥浴方：由骨碎補、透骨草、伸筋草、急性子、生南星、蘇木等組成，藥物浸透后煎煮1h，浴時溫度控制在40℃，每次浴泡30～40min。
?、萃夥笏幐?p class="article_content_text"> A.活血止痛膏：鹿角膠100g，川椒60g，蓽茇100g，制南星60g，洋金花50g，制馬錢子40g，雄黃40g，透骨草200g，土鱉蟲200g，紅花200g，穿山甲50g，制乳香100g，制沒藥100g，細辛50g，大黃100g，冰片10g，煅自然銅100g，共為細面。煉蜜調成糊狀備用。1～2天換藥1次。
B.痛痹散：川烏10g，草烏10g，高良姜15g，肉桂10g，生南星15g，細辛10g，麻黃15g，蓽茇15g，紅花15g，白芥子30g，白胡椒15g，公丁香15g，干姜15g，附子10g，天麻10g，共研細末，調勻備用。用白酒適量調勻部分藥末，敷于環(huán)跳穴，厚0.5cm，外用毛巾蓋上，1次/d，貼敷1～2h。
⑥中藥離子導入：
此種療法是通過中藥滲透作用，使藥力直達病所，以達活血化瘀、舒筋通絡目的。
防己、自然銅、威靈仙、薏苡仁、川牛膝、杜仲、海桐皮、乳香、沒藥、川芎、血竭各50g，浸泡2h，煎30min成湯劑，裝瓶中放冰箱中備用。用時取出適量加熱到35℃，浸泡藥墊，根據藥液的離子性，正極導入。將正極鉛板相連的藥墊置于患髖腹股溝中部下方，負極放在與正極相對應的環(huán)跳穴，用砂袋固定。操作時以患者有麻震感為宜。1次/d，每次30min，每2周為1個療程。間休3天。
?、吖δ苠憻挘?p class="article_content_text">股骨頭壞死發(fā)生后，應在髖關節(jié)不負重的情況下積極進行功能鍛煉。它可松弛髖關節(jié)攣縮，增強肌力，恢復髖關節(jié)的功能，促進氣血流通，改善微循環(huán)，為骨壞死的修復提供良好條件。
