直腸脫垂一般治療
一、直腸脫垂西醫(yī)治療
1.非手術(shù)療法
(1)糾正便秘，
養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。
(2)治療慢性咳嗽和腹瀉，
去除腹內(nèi)壓增高的因素。
(3)防止脫垂黏膜受損：
直腸脫出后需立即托回，防止脫垂黏膜受損，復(fù)位后可用紗布卷堵住肛門，也可用丁字帶壓緊肛門以防脫出。
(4)局部注射法：
用5%～10%酚甘油經(jīng)肛門注射于直腸黏膜下，使黏膜與肌層粘連;或經(jīng)肛周作直腸周圍注射，使直腸與周圍組織粘連固定。
在兒童多為部分脫垂，不嚴(yán)重，一般可采取非手術(shù)療法。引起脫垂的一些原因如營(yíng)養(yǎng)不良、慢性咳嗽、腹瀉、便秘等都應(yīng)予以治療，不少患兒經(jīng)治愈這些疾患后，直腸脫垂可以自愈。此外還可練習(xí)在平臥位排便，即使蹲位排便也囑病人不宜過(guò)分用力，必要時(shí)可服一些緩瀉劑。便后如有脫垂應(yīng)即時(shí)復(fù)位，然后用膠布將兩側(cè)臀部攏緊固定。如經(jīng)上述治療不見(jiàn)效時(shí)，可采用硬化劑注射療法，例如可用5%石炭酸花生油按前、后、左、右四個(gè)點(diǎn)注射至直腸黏膜下，每點(diǎn)注射1～2ml。必要時(shí)1～2周后可重復(fù)注射一次。如病期較長(zhǎng)，肛管括約肌明顯松弛，上述療法無(wú)效時(shí)，可采用肛門周圍皮下埋入支持環(huán)的簡(jiǎn)單手術(shù)。這種手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，在肛門前后各作一小切口，用血管鉗環(huán)繞肛門游離皮下，使兩切口相通，然后穿入一金屬線，環(huán)繞肛門作成環(huán)狀，在肛門后方將兩端擰緊以縮小肛門，至能容一指通過(guò)即可。為了加強(qiáng)其作用，還可在其上方再環(huán)繞一根金屬線。金屬線可在術(shù)后2～3個(gè)月取出，時(shí)間過(guò)久金屬線有折斷或穿透肛管壁的可能。為了避免這些缺點(diǎn)，也可選用紡綢帶或其他合成紡織品以代替金屬線，這類紡織品組織反應(yīng)很小，可以不必去除。
兒童直腸脫垂多可自愈，以非手術(shù)治療為主，成人直腸脫垂經(jīng)非手術(shù)治療可減輕癥狀，一些部分脫垂可以治愈。
2.手術(shù)療法
成人完全性直腸脫垂以手術(shù)治療為主，手術(shù)方法較多，選擇上存在爭(zhēng)論。按手術(shù)入路分為經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹會(huì)陰手術(shù)。全身情況好的病人采用經(jīng)腹術(shù)式，老人及高危病人作經(jīng)會(huì)陰術(shù)式治療。根據(jù)病因及病理改變不同，可有很多術(shù)式可供選擇，大致手術(shù)方法為：消除直腸膀胱或子宮陷凹，修補(bǔ)加強(qiáng)骨盆底和肛管括約肛，提高、固定直腸，切除部分冗長(zhǎng)的直腸、乙狀結(jié)腸。很多手術(shù)是幾種方法的結(jié)合。目前常用手術(shù)有以下幾種：
(1)直腸懸吊固定術(shù)：
?、賀ipstein手術(shù)(Teflon懸吊術(shù))：
經(jīng)腹切開(kāi)直腸兩側(cè)腹膜，將直腸后壁游離至尾骨尖，向上牽拉直腸，將寬5cm的四氟聚乙烯(Teflon)網(wǎng)帶圍繞直腸上部，兩端固定于骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上，將網(wǎng)帶邊緣縫合于直腸前壁和側(cè)壁。手術(shù)要點(diǎn)為提高盆腔陷凹，手術(shù)簡(jiǎn)單，不切除腸管，復(fù)發(fā)率和死亡率低。該手術(shù)目前在美、澳等國(guó)較流行，但仍有一些并發(fā)癥，如便秘、腸腔狹窄和懸?guī)撀?。Gorden綜合文獻(xiàn)報(bào)道1111例，復(fù)發(fā)率2.3%，并發(fā)癥率16.5%，Tjandra(1993)在27年內(nèi)用該手術(shù)治療完全性直腸脫垂142例，隨訪1～15年，復(fù)發(fā)率為8%。
②聚乙烯醇(Ivalon)海綿植入術(shù)：
此術(shù)由Well首創(chuàng)，故又稱Well直腸固定術(shù)，也稱直腸后方懸吊固定術(shù)。經(jīng)腹游離直腸至肛管直腸環(huán)后壁，將半圓形Ivalon海綿薄片縫合于骶骨凹內(nèi)，將直腸向上牽緊，使海綿片包繞直腸，縫合于直腸側(cè)壁，前壁留2～3cm寬空隙，避免腸腔狹窄，術(shù)后Ivalon海綿周圍產(chǎn)生炎癥及纖維化，使直腸變硬并與骶骨固定，避免腸套疊形成。此法復(fù)發(fā)率及死亡率低，主要并發(fā)癥是植入海綿片引起盆腔化膿，一旦感染，需取出懸吊薄片。預(yù)防要點(diǎn)：術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，海綿薄片內(nèi)放置抗生素粉劑，術(shù)中用大劑量廣譜抗生素，止血徹底，術(shù)中如不慎弄破結(jié)腸，則不宜植入。Marti(1990)收集文獻(xiàn)報(bào)道688例Well手術(shù)，感染率2.3%，手術(shù)死亡率1.2%，復(fù)發(fā)率3.3%。
③骶骨上直腸懸吊術(shù)：
Orr(1974)提出用兩條股部闊筋膜將直腸固定于骶骨上，每條寬2cm，長(zhǎng)10cm。適應(yīng)游離直腸，將筋膜帶一端縫在直腸前外側(cè)壁，向上牽緊直腸，將兩條筋膜的另一端固定于骶岬上方的筋膜，達(dá)到懸吊的目的。近年來(lái)主張用尼龍、絲綢帶或由腹直肌鞘取下的兩條筋膜替代闊筋膜帶固定直腸。Loygne于1972年報(bào)道用此法治療140例，手術(shù)后死亡2例，復(fù)發(fā)率為3.6%。
④恥骨上直腸懸吊術(shù)(Nigro手術(shù))：
Nigro認(rèn)為，由于恥骨直腸肌松弛無(wú)力，不能將直腸拉向前方，肛管直腸角消失，使直腸呈垂直位以至脫出。因此，他主張?jiān)俳ㄖ蹦c吊帶，重建肛管直腸角。術(shù)中用Teflon網(wǎng)帶與直腸下端的側(cè)方及后方縫合固定，最后將Teflon帶縫在恥骨上，達(dá)到懸吊目的。此手術(shù)難度較大，主要并發(fā)癥為出血及感染，需有經(jīng)驗(yàn)者進(jìn)行。
(2)直腸前壁折疊術(shù)：
1953年沈克非根據(jù)成人完全性直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制提出直壁折疊術(shù)。方法：經(jīng)腹游離并提高直腸，將乙狀結(jié)腸下段向上牽起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用絲線間斷縫合5～6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，腸壁折疊長(zhǎng)度一般為脫垂的2倍，折疊凹陷向下，縫針只穿過(guò)漿肌層，不穿透腸腔。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬并與骶骨固定，有時(shí)將直腸側(cè)壁固定于骶前筋膜，既解決了直腸本身病變，也加固了乙狀結(jié)腸直腸交界處的固定點(diǎn)，符合治療腸套疊的原則。
(3)直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：
可分為經(jīng)腹切除和經(jīng)會(huì)陰切除。經(jīng)會(huì)陰切除可在局麻下進(jìn)行，手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率低，適用于老年高危病人，但切除不夠徹底，長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率高于經(jīng)腹手術(shù)者。經(jīng)腹切除既治療完全性脫垂，同時(shí)改變便秘，療效可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但有一般結(jié)、直腸切除吻合的并發(fā)癥。
?、俳?jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：
即經(jīng)會(huì)陰脫垂腸管一期切除吻合術(shù)(Altemeir手術(shù))。此手術(shù)適用于老年人不宜行經(jīng)腹手術(shù)者，脫垂時(shí)間長(zhǎng)，不能復(fù)位或腸管發(fā)生壞死者。優(yōu)點(diǎn)是：從會(huì)陰部進(jìn)入，易看清解剖變異，便于修補(bǔ)。可在局麻下進(jìn)行，不需植入人造織物減少感染機(jī)會(huì)，死亡率及復(fù)發(fā)率低。但本法仍有并發(fā)癥，如會(huì)陰部及盆腔膿腫，直腸狹窄等。
?、诮?jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)(Delorme手術(shù))：
齒狀線上1～2cm處環(huán)形切開(kāi)黏膜至黏膜下層，將黏膜與肌層分離成袖狀直到脫垂頂端并完全切除，將數(shù)針縫線穿過(guò)脫垂底部黏膜邊緣，穿過(guò)數(shù)處肌層由頂部黏膜邊緣穿出，結(jié)扎后使肌層折疊，黏膜對(duì)合。
?、劢?jīng)腹直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：
方法類似直腸前切除，術(shù)中切除冗長(zhǎng)、游離的乙狀結(jié)腸和直腸，行一期吻合，術(shù)后吻合口與盆腔及骶骨粘連固定以制止脫垂，對(duì)伴有乙狀結(jié)腸憩室等病變及慢輸型便秘的病人尤為合適。有時(shí)行前切除后，可將直腸后壁固定于骶前筋膜，稱切除固定術(shù)或Goldberg手術(shù)。
(4)肛門環(huán)術(shù)(Tiersch手術(shù))：
在局麻下進(jìn)行，將尼龍網(wǎng)帶、硅橡膠或金屬絲置于肛門口皮下，使肛門縮小，以此來(lái)機(jī)械性地支撐直腸，阻止其脫垂。手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，適用于年老體弱者。但復(fù)發(fā)率高，易并發(fā)便秘及糞便嵌塞。
(5)經(jīng)腹腔鏡直腸固定術(shù)：
這是近年來(lái)剛開(kāi)展的新型手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小，適用于不能耐受開(kāi)腹手術(shù)的直腸脫垂病人。術(shù)中先經(jīng)腹腔鏡游離乙狀結(jié)腸和部分直腸，暴露骶骨，將一鈦制的4cm×10cm長(zhǎng)方形篩網(wǎng)用雙尖釘固定于骶骨前、直腸后，最后把篩網(wǎng)兩側(cè)固定于直腸外膜上。
二、預(yù)后
各種治療方法治療后均有復(fù)發(fā)可能，采用手術(shù)治療術(shù)后治愈率可達(dá)85%。
直腸脫垂辨證論治
三、直腸脫垂中醫(yī)療方：
本病為氣機(jī)升降失常，大腸失于固托。故去其有余，補(bǔ)其不足，升提固托是其治療的基本原則。但在治療時(shí)，應(yīng)注意攻、補(bǔ)的適宜，根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的具體情況，靈活立法。滋補(bǔ)不宜過(guò)膩，攻邪不宜過(guò)度，以防損傷正氣。本病多為老人，小兒，體質(zhì)虛弱，脫肛時(shí)間較長(zhǎng)者，若單純使用中藥治療，效果欠佳，應(yīng)當(dāng)配合藥物注射或手術(shù)治療，方可很快改善臨床癥狀。
1、辨證選方：
1)氣虛下陷：
治法：補(bǔ)氣升清，升舉固托。方藥，補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪25克，人參3克，生白術(shù)15克，升麻7克，柴胡12克，陳皮10克，當(dāng)歸身12克，炙甘草7克。腹脹納呆者，加雞內(nèi)金、神曲、炒麥芽、山藥;中氣虛寒者，加炮姜、茯苓、五味子;氣滯者，加香附、木香;氣虛挾熱者，加黃芩、紅花、槐花;久脫不收者，酌加止?jié)?，如五倍子、烏梅、金櫻?產(chǎn)后中氣下陷、直腸子宮并脫者，主用醋炒升麻15～30克。
2)腎氣不固：
治法：補(bǔ)腎氣，助固攝。方藥：腎氣丸加減。熟附子10克，肉桂3克，淮山藥30克，茯苓10克、山茱萸10克，炙黃芪25克，升麻10克。瀉泄者加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻;大便于結(jié)者，加火麻仁、胡桃肉;滑脫不收者，加金櫻子、烏梅;老人下元虛憊，精血衰少者，加鹿茸粉2克，一日兩次吞服。
3)氣血兩虛：
治法：益氣養(yǎng)血，溫潤(rùn)大腸。方藥：八珍湯加減：人參3克.炙黃芪25克，生白術(shù)12克，茯苓10克，當(dāng)歸身10克，熟地黃15克，白芍10克，升麻10克，生甘草7克。大便干燥者，加火麻仁、柏子仁;血虛有熱，口干心煩者，加玉竹、生何首烏、知母;夜寐不安者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志等。
4)濕熱下注：
治法：清熱瀉火，行氣利濕。方藥：涼膈清腸散加減。生地15克，黃芩10克，黃連7克，香附10克，川芎10克，白芷10克，當(dāng)歸10克，荊芥10克，防風(fēng)10克，升麻7克。肛門腫痛，灼熱刺癢者，加銀花、黃柏、梔子;大便秘結(jié)不通者，加草決明、大黃;尿黃者，加滑石、車前草;嗜酒濕熱下注者，加葛花、枳楔子、柞木枝。
2、專方驗(yàn)方：
1)石榴皮30克，明礬15克，水煎洗患處。適用于脫肛不收。
2)馬勃15克，焙干，研末，香油調(diào)搽。適用于脫肛，肛門紅腫。
3)王不留行30克，為細(xì)末，每日早晚開(kāi)水送服9克。適用于便秘脫肛。
4)生黃芪15克，升麻9克，五倍子30克，水煎服。適用于氣虛脫肛。
5)熊膽磨水點(diǎn)患處。適用于大腸濕熱脫肛。
6)鱉首烘干研細(xì)末，內(nèi)服日三次，每次3克。適用于兒童脫肛。
3.其它療法
(一)外敷法：
1)五倍子、明礬、冰片，共研細(xì)末，合勻撒布患處，還納復(fù)位。
2)石決明、爐甘石、人中白、冰片，共研細(xì)末，合勻撤布患處，還納復(fù)位。
3)訶子、赤石脂、龍骨，共研細(xì)末，合勻撒布患處，還納復(fù)位。
4)取大五倍子一個(gè)，敲一孔，將陰干的車前草揉碎，填入五倍子內(nèi)，用紙塞孔;濕紙包煨，取出，待冷后去紙研細(xì)末，每30克加輕粉0.9克，冰片0.15克，共研細(xì)末，撤布患處，然后還納。
5)馬勃末、木賊燒灰存性，共研細(xì)末，混合均勻?qū)⑺幠┤霾蓟继帲€納復(fù)位。
(二)熏洗法：
1)苦參湯加石榴皮、明礬、五倍子煎湯熏洗.日2～3次，每次20分鐘。
2)蛇床子、明礬、烏梅、槐花、地榆、防風(fēng)、蔥葉煎湯，先熏后洗，日2次。
3)樸硝、甘草，煎湯乘熱坐浴，日2次，每次20分鐘。
4)生枳殼、防風(fēng)、五倍子，煎湯乘熱坐浴，日2次，每次20分鐘。
