小兒注意缺陷障礙一般治療
小兒注意缺陷障礙西醫(yī)治療
一、治療
多動(dòng)癥聯(lián)合治療較單獨(dú)治療效果好。主要采取教育引導(dǎo)、心理治療、藥物治療等相結(jié)合。
1.行為認(rèn)知糾正：
行為治療和認(rèn)知治療效果較好。治療目標(biāo)選擇要恰當(dāng)，一般選擇核心癥狀或嚴(yán)重行為問(wèn)題作為治療目標(biāo)，如果選擇目標(biāo)不恰當(dāng)會(huì)使治療無(wú)的放矢或適得其反。在進(jìn)行治療以前，要確定好行為治療的靶癥狀，如活動(dòng)多、學(xué)習(xí)問(wèn)題、與同學(xué)關(guān)系差、沖動(dòng)或破壞行為、自尊心不足等。在實(shí)施的過(guò)程中，還要結(jié)合認(rèn)知治療技術(shù)，不斷改變治療計(jì)劃和教會(huì)患兒掌握控制自己的技術(shù)。認(rèn)知行為治療對(duì)控制多動(dòng)行為，沖動(dòng)控制和侵略行為是有效的。通過(guò)語(yǔ)言的自我指導(dǎo)，角色排演，自我獎(jiǎng)賞和自我表?yè)P(yáng)的方法，教導(dǎo)患兒停下來(lái)，看一看，聽(tīng)一聽(tīng)，想一想，改善和矯正了患兒行為問(wèn)題。兒童的認(rèn)知心理治療一般限制為10～15 次/1 療程，1h/次。短期行為治療比長(zhǎng)期效果好。
2.針對(duì)性教育：
教育對(duì)本癥兒童的發(fā)展具有重要作用，無(wú)論對(duì)合并或沒(méi)有合并學(xué)習(xí)障礙的兒童都應(yīng)該給予個(gè)體化的特殊教育，所謂個(gè)體化教育就是要針對(duì)兒童在氣質(zhì)、性格及其智力等個(gè)性因素方面的特點(diǎn)因材施教，在作業(yè)布置、課后輔導(dǎo)、課外活動(dòng)以及課堂提問(wèn)等方面應(yīng)該對(duì)本癥兒童給予特別的安排。由于大多數(shù)兒童都在學(xué)習(xí)和生活中經(jīng)歷過(guò)很多的失敗和挫折，因此教師和家長(zhǎng)運(yùn)用正性強(qiáng)化、消退、負(fù)性強(qiáng)化和懲罰等行為矯正技術(shù)，主要用鼓勵(lì)(正性強(qiáng)化)的方式，幫助兒童建立自信心和自尊心，不斷獲得成功或進(jìn)步的體驗(yàn)是教育的關(guān)鍵。適當(dāng)?shù)臏睾偷膽土P有時(shí)可以起到很好的效果，但必須嚴(yán)格禁止體罰和責(zé)罵的教育方式。家庭、學(xué)校和專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)作模式在教育干預(yù)中可以起到最佳的效果。某些的國(guó)家1/3 的多動(dòng)癥兒童因特殊的學(xué)習(xí)困難被安排接受1～2 年的特殊教育，幫助其解決在學(xué)校較易發(fā)生的沮喪和缺少學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)問(wèn)題，該種特殊教育不對(duì)孩子貼上落后或?qū)W習(xí)遲滯的標(biāo)簽，使其教育環(huán)境和方法適于多動(dòng)癥兒童。
3.家庭教育：
家庭對(duì)于本癥的全面了解是治療的關(guān)鍵，在確診之后，專業(yè)人員和家長(zhǎng)務(wù)必就障礙本身、行為矯正、情感支持、藥物治療以及預(yù)后等問(wèn)題進(jìn)行全面的交流。兒童本人需要獲得支持，家庭也需要得到支持。去除家庭中的不和諧因素，改善父母關(guān)系以及親子關(guān)系對(duì)本癥的治療尤其是防止繼發(fā)性障礙可以起到較好的效果。父母親參與孩子的活動(dòng)，使孩子動(dòng)靜結(jié)合，活動(dòng)有目的、有計(jì)劃可以培養(yǎng)孩子良好的學(xué)習(xí)和生活習(xí)慣，對(duì)于減少多動(dòng)、改善注意力有幫助。父母需要特殊幫助，以了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學(xué)習(xí)如何選擇較合理的期望水平；須學(xué)習(xí)如何建立良好的方式限制某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動(dòng)并負(fù)一定的責(zé)任；學(xué)習(xí)前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。
4.藥物治療：
目的是促進(jìn)多動(dòng)兒童思考，改善認(rèn)知行為和對(duì)沖動(dòng)行為的控制，減少煩躁不安，改善社會(huì)交往的能力和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的共濟(jì)。藥物有時(shí)改善特殊的學(xué)習(xí)困難，然而不伴多動(dòng)癥狀的學(xué)習(xí)困難兒童，用藥幾乎沒(méi)效。
需注意，用藥物治療的不良作用：擬交感神經(jīng)興奮藥的副作用是食欲下降、失眠、頭痛、胃疼、易怒、生長(zhǎng)緩慢、抽動(dòng)等，一般在治療第4 周消失。長(zhǎng)期用藥偶產(chǎn)生生長(zhǎng)緩慢問(wèn)題，用6～8年比預(yù)期體重低5～10 磅，矮1.25 厘米。若每年用藥間歇兩次，暑假停6周，寒假停2周，則一般不出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢。中樞興奮劑還可使心律和收縮壓稍微升高，但無(wú)臨床意義。
A） 中樞興奮藥：對(duì)多數(shù)病例有效，是治療多動(dòng)癥首選藥，有效率約為70%～80%。服藥后可增強(qiáng)注意力、減輕多動(dòng)、改善行為。
常用的藥物有：
哌甲酯(哌醋甲酯，利他林)，口服吸收快，作用持續(xù)2～4h，起始量每天0.3mg/kg，無(wú)效可逐步加至0.6mg/kg。每天最大量不超過(guò)30～40mg。高劑量(0.6mg/kg)改善認(rèn)知功能和注意力，低劑量(0.3mg/kg)改善行為，社交技能和沖動(dòng)控制。對(duì)大部分兒童來(lái)講，比較理想的哌甲酯(利他林)劑量是0.45mg/kg。分2次口服，晨起和中午服，6歲以下不宜服本藥。用藥45min 后有認(rèn)知行為的改變，最好的認(rèn)知行為的改善是用藥后1.5h～3h，療效大約持續(xù)4h。因藥物的療效持續(xù)時(shí)間短，重復(fù)用藥是必要的。臨床有用3 次/d，早飯，午飯前和下午3 時(shí)半。副作用是食欲不振、失眠、腹疼、面色蒼白等。此類藥物能改善患兒注意力，而對(duì)沖動(dòng)、多動(dòng)等無(wú)大影響。
匹莫林(苯異妥英，pemoline)：起始量每天2.25mg/kg，1次/d，晨起服，作用持續(xù)12h。需服3～4周才能判斷療效。副作用不大，需注意肝功能變化。苯丙胺(amphetamine，安非他明)，有效率70%～75%，5～10mg 小劑量開(kāi)始，每隔1～2 周逐漸加至最佳劑量。常用劑量每天20mg，最大劑量每天40mg。半衰期較哌甲酯長(zhǎng)。 注意該類藥品僅限于6 歲以上患者使用。每天早晨上學(xué)前口服，劑量增加后分2 次于早晨和中午口服，下午4 時(shí)以后禁止使用。
B)抗抑郁藥：叁環(huán)類抗抑藥(TCA)，和單胺氧化酶抑制劑(MAOI)。TCA （包括氯米帕明或阿米替林）的短期作用與類交感神經(jīng)興奮藥相似。然而長(zhǎng)期應(yīng)用，易產(chǎn)生耐藥作用。一般不作為首選藥，只有當(dāng)中樞神經(jīng)興奮劑無(wú)效，或合并抑郁癥、品行障礙或抽動(dòng)障礙時(shí)選用。用法：初始劑量25mg/d，分2 次口服，以后每3～6 天增加劑量1 次，每次每公斤體重增加1mg，最大劑量100mg，療程4 周以上。
C)去甲腎上腺素能α2 受體激動(dòng)劑：可樂(lè)定(clonidine)能改善注意力不集中、多動(dòng)和情緒不穩(wěn)，也具有減少抽動(dòng)癥狀的作用，適用于合并抽動(dòng)癥狀、攻擊行為、對(duì)立違抗行為以及失眠的多動(dòng)癥患者。平均劑量為0.2mg/d。
5.感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練
感覺(jué)統(tǒng)合治療是由美國(guó)的艾爾絲創(chuàng)立，運(yùn)用于兒童多動(dòng)癥和兒童學(xué)習(xí)障礙的治療。該療法主要運(yùn)用滑板、秋千、平衡木等游戲設(shè)施對(duì)兒童進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)報(bào)道和觀察，對(duì)于減少兒童的多動(dòng)行為有較好的療效。多動(dòng)兒童可從漸進(jìn)的軀體訓(xùn)練項(xiàng)目得到益處?？芍笇?dǎo)他們控制沖動(dòng)和攻擊行為，使他們聽(tīng)從指導(dǎo)，增強(qiáng)自尊心和自信心。軀體的訓(xùn)練包括拳擊，柔道，舉重，健身，田徑運(yùn)動(dòng)，游泳，網(wǎng)球等項(xiàng)目，使軀體的外觀和感覺(jué)處于良好狀態(tài)將改善軀體活動(dòng)。不是簡(jiǎn)單的軀體訓(xùn)練，使兒童在學(xué)校全面按指導(dǎo)做事。有必要讓多動(dòng)癥兒童與有同情心的伙伴多接觸，如加入某些運(yùn)動(dòng)隊(duì)的活動(dòng)，不是僅要求多動(dòng)癥兒童運(yùn)動(dòng)完成某些運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，而是為多動(dòng)兒童提供完成社會(huì)化的環(huán)境。
6.其他治療
主要有大劑量維生素治療、補(bǔ)充礦物質(zhì)以及排鉛治療。
心理、教育、行為治療：減少患兒、家長(zhǎng)的精神負(fù)擔(dān)，教育周圍人停止對(duì)患兒歧視或責(zé)罵，以免造成患兒精神創(chuàng)傷，加重社會(huì)適應(yīng)障礙，影響主動(dòng)接受治療。訓(xùn)練注意力集中，避開(kāi)環(huán)境中的無(wú)關(guān)刺激。糾正不良行為，鼓勵(lì)取得的任何進(jìn)步。
二、預(yù)后
國(guó)外經(jīng)多年追蹤研究發(fā)現(xiàn)1/4～1/3患兒成年后有人格障礙、反社會(huì)行為、飲酒、服藥或吸毒成癮、伙伴關(guān)系不良、自尊心低下、注意障礙、易沖動(dòng)、不安分以及焦慮、抑郁性障礙等，他們?cè)趯W(xué)習(xí)和未來(lái)事業(yè)上的成就明顯低于同齡人。早期干預(yù)是影響預(yù)后的重要因素之一。本癥堅(jiān)持長(zhǎng)期綜合治療預(yù)后良好。 此外，父母和老師要理解多動(dòng)的孩子不是故意的，給予他們一定的活動(dòng)機(jī)會(huì)，忽視一些無(wú)傷大雅的小動(dòng)作。建議允許其分段完成作業(yè)或某一計(jì)劃；給其提供安靜的環(huán)境，盡量避免可能引開(kāi)其注意力的刺激來(lái)源，如其作業(yè)的地方，教室里的座位，要安排在能與老師互動(dòng)好的地方。還要多發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓其發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)，以獲得長(zhǎng)輩和同學(xué)的表?yè)P(yáng)，讓其有成功的享受，以保持他們的自信心和自尊心。
