三級甲等綜合醫(yī)院國營
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顯露血管 依據(jù)血管的解剖部位和走行方向,切開皮膚,皮下組織及筋膜,拉開肌層,即可顯露血管神經束。出血點用雙極電凝止血,或用3-0~5-0尼龍單絲結扎。將顯微血管鉗或顯微鑷子的尖端伸入血管神經之間,沿血管的縱軸分離,即可逐一顯露血管、神經[圖1]。
置放顯微血管夾及顯微合攏器,分離血管或其斷端后,用連于合攏器的顯微血管夾阻斷血流,其方向應與血管垂直,2只血管夾相距為10~15mm或斷端處5~8mm。血管的后面置放一塊約10×10mm2大小的有色塑料薄膜,以作背襯[圖2]。
切斷血管,剝離外膜 用直顯微剪開與血管成直角切斷血管或修整血管斷端,斷端回縮。此時可用合攏器將兩斷端靠攏,以減少張力。再用沖洗針頭伸入血管斷端的管腔,用肝素鹽水沖出腔內的血液和血塊。最后,左手持鑷子夾持血管斷端外面的外膜旁膜向斷端牽拉,右手持剪,平血管斷端剪去外膜旁膜,剩余的外膜旁膜即行回縮,使白色的血管斷端裸露約2~3mm,以便縫合[圖3]。
縫合
⑴兩定點縫合法:用小血管夾閉合管腔后,血管斷端的上角和下角即為圓的0°及180°,術者左手將鑷尖伸入管腔撐開,右手用持針鉗持雙針的無損傷針線,在血管兩斷端對應的0°及180°兩點,距邊緣約0.1~0.2mm自內膜向外膜各縫一針[圖4⑴]。進針時,針與血管壁垂直,同時用鑷尖反向加壓以助出針。打結時先輕輕提拉縫線,助手用鑷尖輕輕加壓使內膜外翻對合[圖4⑵]而后打結,一般連續(xù)打3個平結。打結后,剪去1根縫線,另一根縫線留作牽引。在兩定點牽引線的相對牽引下先縫前壁,即于第1針與第2針的中點,自外向內,再自內向外縫第3針[圖4⑶]縫線暫不結扎,以便看清管腔。然后,在第3針與第1針和第2針的中點,各縫1針[圖4⑷]。將合攏器翻轉180°,觀察第3、4、5針是否縫及后壁,如未縫及后壁,即可將第3、4、5針的縫線打結、剪斷。前壁縫合完成后調轉牽引線,同時將顯微合攏器及血管夾翻轉180°,使后壁顯露[圖4⑸]。用同樣方法縫合后壁,即先縫第6針[第1針與第2針的中點][[圖4⑹],然后在第6針與第1針和第2針的中點,縫第7針和第8針[圖4⑺]。一般外徑1mm左右的血管,縫合8針足夠。因血管外徑不同,有的只需縫6針,有的需縫10針,其縫合的順序如圖所示[圖4⑻]。
⑵三定點縫合法:即在血管兩斷端的90°,210°及330°,各縫合1針,使內膜妥善對合后打結,形成3個定點[圖5⑴]。然后,在3針之間,依血管外徑的大小,各縫合1~2針,總針數(shù)6~9針[圖5⑵]。在第1針與第2針之間縫合時,助手可將第3針的縫線輕輕向后牽拉,使前、后壁分離,這樣,可以避免縫針縫及血管后壁。但三定點縫合法的缺點是定點不易正確,難以達到等距縫合和針距保持均勻。故適用于管壁較薄,前后壁易貼合在一起的血管縫合。
恢復血流 動脈吻合完成后,先去遠心端的血管夾,再去近心端的血管夾,以恢復血流。如縫合良好,松開血管夾后,可見血管充盈良好,遠側動脈有搏動,吻合口只有輕微的漏血,用鹽水棉球輕壓1~2分鐘,即可停止。反之,如縫合的針距不均勻,則吻合口有噴血或嚴重漏血,常須再阻斷血流,加針補漏,但這種加針容易誤縫后壁,可導致縫合失敗。
檢查吻合口通暢(勒血試驗) 漏血停止后,術者用2把顯微鑷子輕輕夾住動脈或靜脈血流近端吻合口以上部位,1把鑷子向吻合口的遠側移動,以驅出血管腔內的血液并夾住不松,壓癟血管后再移去血流近端的鑷子,以恢復血流。如血液迅速通過吻合口,使壓癟的血管充盈,提示吻合口通暢[圖6]。反之,如壓癟的血管充盈緩慢,提示吻合口部分梗阻;如血管不充盈,提示吻合口不通,必須切除吻合口,重新縫合。
按解剖層次,逐層縫合,閉合傷口。
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