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端端縫合術

注意事項

  1.剝離外膜不宜過多 一般切除血管斷端的外膜旁膜2~3mm,即夠縫合之用。如將外膜旁膜切除過多,不但損傷血管斷端的血供,還可傷及肌層,使管壁塌陷,縫合困難,或使管壁薄弱,縫合時易被撕裂,而使縫合失敗。

  2.進針、出針和打結是小血管吻合成敗的關鍵,必須熟練掌握,做到正確進針和出針,保證邊距和針距均勻。

  ⑴定點縫合時,用雙針無損傷針線,對準定點,與管壁垂直進針。打結前,應輕提縫線,助手用鑷尖加壓,使內膜對合,并稍外翻。如進針的角度<60°,縫針在管壁內經過的途徑增加,打結時縫線內所包含的外膜和中膜,多于內膜,往往引起內膜內翻或對合不良。

 ?、圃诙c間加針縫合,多用單針縫線,由外向內進針,再由內向外出針。其進針點和出針點必須是兩定點的中點,而且進針點與出針點的邊距必須相等,才能保證針距和邊距均勻[圖7 ⑴],如針距和邊距不等,縫線打結后,內膜將翻成貓耳朵狀,是噴血或嚴重漏血的原因[圖7 ⑵ ⑶]。

  3.縫線打結應松緊合適 過松可引起吻合口漏血,過緊則引起管壁壞死。一般縫線打結后,在牽引下透過管壁可以看到一個小圈,為松緊合適[圖8]。

  4.預防縫及后壁 一般三定點縫合時,助手輕輕向后牽拉牽引線,使后壁分開。二定點縫合時,術者或助手應將鑷尖伸入管腔,撐開管腔,使前后壁分開。每縫1針時,術者必須透過半透明的管壁,看清針尖未縫及后壁。如有懷疑,可將縫針保留在管壁上,翻轉血管。觀察是否縫及后壁[圖9]。如果縫及后壁,應退出縫線,重新進針。

  5.防止扭曲,張力適宜 血管吻合前,將血管兩斷端按解剖位置擺正,并置放小血管夾,以防扭曲。然后,將小血管夾與合攏器相連。一般說來,血管斷端能用顯微合攏器對合的,大都張力合適。如張力過大,應作血管移植術。不要勉強縫合,以免引起血管壁撕裂,吻合口裂開等不良后果。

  6.內膜必須完整,縫合前應在手術顯微鏡下觀察內膜是否分離或脫出。如有分離或脫出,應將之切除,直至正常內膜顯露為止。

  7.動脈噴血 縫合前,應取下近心端的小血管夾觀察動脈有無噴血。如無噴血,常見的原因是動脈近端有血栓形成、動脈硬化或動脈痙攣,應在除去原因、恢復噴血后,始可縫合。

  8.出針時,助手應順針的弧度拔針,如拔針后拉線發(fā)澀,不要勉強硬拉,多因尼龍線上附有外膜或血塊,應先將線退回1~2cm,取去附于線上的異物,即可順利拉出。

  9.注意無損傷操作 小血管吻合必須堅持無損傷操作,應特別注意:

  ⑴不能用鑷子夾持血管內膜,必要時只能夾持外膜旁膜。

 ?、撇粦^多地刺激血管,以免引起血管痙攣。

  ⑶小血管夾的壓力應在30g/mm2以下,術前選好壓力合適的血管夾,以免壓力太大而損傷內膜。

  ⑷顯微手術器械及手套必須經常保持潔凈無血,以免血液與縫線粘連,移動器械時引起縫線撕脫。

  10.濕潤術野 血管縫合的時間較長,為防止血管顯露時間久后發(fā)生干燥,術中應經常用肝素鹽水溶液噴淋,保持術野濕潤。

  11.血管痙攣的處理 小血管縫合時,常發(fā)生血管痙攣,處理也很困難。常用的處理方法有:①神經阻滯,即再作一次小劑量的神經阻滯麻醉,如臂叢,腰麻、硬膜外麻醉;②全身應用血管擴張藥,如罌粟堿,妥拉蘇林等;③局部用熱鹽水紗布濕敷;④用6%硫酸鎂溶液濕敷;⑤液壓擴張:即用肝素鹽水溶液,分段進行液壓擴張[圖10]。

  12.血管外徑大小不一的處理 兩根擬行縫合血管的外徑相差超過1/3時,即不應作端端縫合,應改作端側縫合。如兩血管外徑相差小于外徑1/3時,可用下列方法解決:

  ⑴將外徑較小的血管剪成斜口,使管口變大[圖11]。

 ?、茖⑼鈴捷^小的血管沿縱軸剪一小口,再剪去二個尖角,可使管口變大[圖12]。

 ?、怯描嚰獠迦胪鈴捷^小的血管斷端作機械性擴張,使管口擴大。

 ?、雀牡染嚯x縫合為等弧度縫合。所謂等弧度縫合,是兩條血管斷端的0°對0°,180°對180°,90°對90°……縫合,這樣縫合的弧度相等,但距離不等,可將外徑較小的血管管腔拉大,與外徑較大的血管對合[圖13]。

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