三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
骨折不愈合 骨缺損的病人,多數臥床時間較久,屢經手術,反復感染,全身情況欠佳,術前應予以改善;并應在指導下進行功能鍛煉,以改善心、肺機能,增強對手術的耐力;同時改善肌力、關節(jié)功能和骨質疏松脫鈣。
以往有感染史者,術前應采用抗生素治療,以防感染復發(fā)。
因骨缺損而短縮的肢體,特別是下肢,應先行牽引1~2周,以恢復肢體長度。
體位 應根據病史部位和取骨部位來選擇體位。
切口和骨折端顯露 在病變部位選擇顯露充分、損傷小的切口,其長度應根據移植骨的長度而定。骨折端的顯露應盡量從肌肉間隙進行,以減少出血;并注意保護切口周圍的血管、神經,慎勿損傷。骨折端的顯露以能滿足硬化端的切除和移植骨板的置放與固定為度,盡量保留周圍肌肉與骨骼的附著。骨膜的剝離應盡量減少,使裸露的骨面與移植骨板的面積相仿即可,盡量保留骨膜及軟組織與接受骨的附著,以保存良好的血運和成骨功能[圖1⑴]。
軟組織與骨折端的處理 主要的目的是創(chuàng)造一個血運豐富的環(huán)境。軟組織瘢痕應全部切除,直到正常組織。骨折端的硬化骨質,應用線鋸或骨刀切除,直至斷面大部為血運豐富的正常皮質骨為止(一般硬化皮質骨堅硬,象牙色,增厚,而無血運)[圖1⑵]。然后,將閉合的骨髓腔用手搖鉆鉆通或小圓鑿鑿通[圖1⑶]。
復位與骨移植 如計劃用骨上骨移植作內固定,應將骨折兩端與移植骨接觸的皮質骨鑿平[圖1⑷],使移植骨與接受骨緊密接合。至此,骨移植前的手術步驟已完成,可行復位及植骨。為了促進骨內膜的成骨作用,髓腔內可以插入一小段松質骨。然后,利用持骨鉗夾住骨折的兩端,有助手牽引下進行復位,并使髓腔內植骨的另一端插入對側髓腔[圖1⑸]。復位時除注意骨折面的對合外,應特別注意軸線的對準,以免形成旋轉畸形。復位后,應有專人維持肢體位置,以免骨折端移位而折斷髓腔內植骨。將業(yè)已切取完畢,等待移植的皮質骨板置于已鑿平接受骨的骨面上(骨板的長度一般應為接受骨直徑的5倍,保證兩端各與接受骨面接觸3cm以上)。在上肢應盡量對合骨折面,消滅骨缺損后,在下肢應盡量恢復肢體的長度后,用骨折固定器將接受骨與移植的皮質骨板固定在一起,并以4~6枚螺釘固定[圖1⑹]。最后,在骨缺損間隙及移植骨板周圍用大量小塊及小條狀松質骨填充[圖1⑺],消滅所有的空隙。
對小于6cm的骨缺損、骨折端骨質疏松明顯者、及靠近關節(jié)的骨折不愈合,切除硬化骨端后,骨折端太短時,應行雙重骨上骨移植作內固定。骨折端處理完畢,在助手維持復位下,先將一塊移植骨板置于接受骨的一側,用短螺釘暫時固定,以維持對位。再將另一塊移植骨板置于對面,用長螺釘將兩側移植骨板和接受骨固定在一起。然后,擰出短螺釘,換用長螺釘進行固定。這樣,接受骨可被兩側移植骨板緊緊夾住而牢靠固定。最后,用大量的松質骨塊充填骨缺損區(qū)[圖2⑴⑵]。對超過6cm的骨缺損,最好采用帶血管的腓骨移植。
由于腓骨上端的形態(tài)與橈骨下端和腓骨下端的形態(tài)相似,因此,如有橈骨下端缺損或腓骨下端缺損時,可用腓骨上端作全骨半關節(jié)移植(圖3),既修復了骨缺損,又恢復了關節(jié)功能。
脛骨下端的周圍軟組織少,血供差,因骨折不愈合、骨缺損而行骨移植時,較易失敗。反復植骨失敗,可導致骨缺損增大和自體供骨枯竭,此時,可選用帶血管的同側腓骨島狀移植,方法與帶血管腓骨移植相同,只是僅切斷腓動、靜脈的一端,將長度適當的腓骨段移植于脛骨缺損區(qū),手術可以一次完成。如選用同側腓骨移位移植,則手術須分二次完成。第一次手術在處理骨折端后,將腓骨近端斜行鋸斷,并將脛、腓骨上端的對合面鑿成平面[圖4⑴],將肢體遠端內移,使脛、腓緊密貼合,用2枚螺釘固定,脛腓骨上段的空隙用大量松質骨填充[圖4⑵]。待植骨愈合以后,再行第2次手術。顯露脛腓骨遠側,處理脛骨遠端后,按預定腓骨移植長度(約為脛骨缺損長度加脛腓骨兩端重疊的長度),鋸斷腓骨遠端,再將肢體遠段外移,將腓骨遠端嵌入脛骨髓腔,脛腓骨之間用大量松質骨填充[圖4⑶]。這樣,植骨愈合后,脛、腓骨融為一體,增加了強度。
縫合 松開止血帶,徹底止血。在專人保持肢體位置下松開骨折固定器,然后,逐層縫合。
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