三級甲等綜合醫(yī)院國營
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關節(jié)融合術實際上可能包括病灶清除、關節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術,故是一個比較復雜的手術。所以,應根據這些手術要求決定手術方案,全面考慮,盡量爭取一次手術、一個切口解決問題,務求以最小的代價取得最好的效果。
關節(jié)融合后活動喪失,會引起病人的思想顧慮,術前應予釋疑:融合一個影響肢體功能的關節(jié),會改善整個肢體的功能。
肩、髖等大關節(jié)的關節(jié)融合術中出血較多,有發(fā)生休克的可能,術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節(jié)施行手術時,應用充氣止血帶,保持術野清晰,以利手術進行。
炎性關節(jié)病變(如結核性、化膿性)應于術前應用抗生素或抗結核藥物,以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復發(fā)。
如關節(jié)有軟組織攣縮,在術中畸形將不易被矯正,關節(jié)復位也會有困難,即使勉強復位也難以保持穩(wěn)定;如術中強力矯正,會引起神經、血管等的損傷,也會引起術后肌肉的痙攣,甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此,術前應先行牽引,盡量克服攣縮;并設計在術中解除攣縮的步驟。
體位 仰臥位,頭轉向健側,病側肩胛部及軀干下墊以沙袋,使病肩離開手術臺[圖1⑴]。
切口、顯露 用肩關節(jié)前內側切口(見肩關節(jié)前內側顯露途徑)。切口后端沿三角肌后緣適當后延4~5cm,以擴大顯露。沿切口走向將三角肌在起點下0.5cm處從鎖骨、肩峰及肩胛岡上切下,連同皮瓣向后下翻轉。在分開三角肌后緣時,應注意避免損傷經小圓肌下緣穿出的腋神經和旋后動脈,在前側應保護在喙突及聯合腱內后方下行的腋動、靜脈及神經干。而后切開肱橫韌帶,分離并拉開肱二頭肌腱長頭[圖1⑵],沿肱骨縱行切斷肩胛下肌,再橫行切開腱袖及關節(jié)囊,充分顯露肱骨頭與肩胛盂[圖1⑶]。
切除軟骨面、關節(jié)內融合 如關節(jié)有病變,先外旋上臂,將關節(jié)脫位,切除有病變的滑膜及關節(jié)囊后,鑿除肱骨頭及肩胛盂的軟骨面[圖1⑷];沖洗傷口,清除殘留的軟骨屑,復位關節(jié)。如關節(jié)面不對立,則盡量修整骨面,使粗糙的骨面能保持密切接觸。如關節(jié)面有缺損,或對應面大小很不相稱,復位后很不穩(wěn)定,可用1~2根克氏針或螺釘,從肱骨大結節(jié)穿過肱骨頭直達肩胛盂內,內固定關節(jié)在功能位。
關節(jié)外骨移植加強融合 骨膜下剝離肱骨大結節(jié),沿矢狀面不全鑿開大結節(jié)(保持其基底部與肱骨的連續(xù)性),以備植骨嵌入用[圖1⑸]。然后,在骨膜下剝離部分肩峰及肩胛岡后緣。剝離時須注意避免損傷位于肩胛切跡部的肩胛橫動脈與肩胛上神經,將肩峰表面鑿毛,而后鑿下一長、寬度與大結節(jié)鑿開的裂口相應的骨片,向下滑行嵌進大結節(jié)的裂口內,形成肩峰與大結節(jié)間的橋狀連結[圖1⑹]。此后,肩關節(jié)應由專人保持在功能位,關節(jié)間及移植骨片下的空隙用取自肱骨或髂骨的松質骨碎骨填充。檢查無明顯出血,關節(jié)融合位置合適后,即可復位肌肉瓣,鋼針內固定的針尾彎屈、切斷于骨外,逐層縫合。
外固定 術后立即用外展支架或胸肱石膏固定病肢,保持肩關節(jié)于功能位(外展45°~60°、前屈15°~25°、外旋25°)及肘屈90°位。
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