三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
全面體格檢查,了解心、肺、肝、腎功能,并適當治療以適應手術(shù)。
股骨頸骨折者應于術(shù)前皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引,先糾正骨折遠端的向上移位和解除髖關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮,以便術(shù)中復位及減少術(shù)后并發(fā)癥。
術(shù)前1~3日常規(guī)給抗生素,禁忌在患處注射,以防感染。
常規(guī)備皮3日;術(shù)前當夜灌腸;術(shù)前12小時禁食。
選擇大小相近的人工股骨頭,放在患髖同一平面攝x線片,據(jù)此選擇、準備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號的備用。
備特殊器械 髓腔銼、人工股骨頭錘入器、股骨頭取出器、股骨頭把持器、骨水泥等。
體位 側(cè)俯臥位,患肢在上,患髖屈曲45°,便于術(shù)中各方向活動[圖1⑴]。根據(jù)病情需要,須用前外側(cè)顯露途徑時,則病人仰臥,患臀墊高。
切口與顯露 任何途徑均可充分顯露,可根據(jù)病人情況和術(shù)者習慣選擇。如有髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮,宜用前側(cè)切口。后側(cè)手術(shù)顯露途徑較簡單[見髖關(guān)節(jié)顯露途徑),損傷小,臨床多采用。
切開關(guān)節(jié)囊 顯露關(guān)節(jié)囊后,將關(guān)節(jié)囊“t”型或“i”型切開,向兩側(cè)翻開,并推開股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊,即可充分顯露股骨頭、頸及基底部[圖1⑵]。
探查及切除股骨頭 旋轉(zhuǎn)患肢,探查股骨頭頸骨折處,可見股骨頭在髖臼內(nèi)轉(zhuǎn)動,繼續(xù)屈曲內(nèi)旋患肢,使股骨頸遠折端旋開,顯露出留在髖臼內(nèi)的股骨頭的折端[圖1⑶]。用股骨頭取出器鉆入頭部,拉離髖臼,用剪刀伸入頭臼間剪斷圓韌帶,即可將股骨頭取出[圖1⑷]。測量股骨頭直徑,并結(jié)合術(shù)前拍片,選擇大小合適的人工股骨頭。如系股骨頭壞死,則將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲90°,使髖關(guān)節(jié)脫位后用線鋸在預定切骨線切除股骨頭[圖1⑸]。清除髖臼內(nèi)所有的軟組織,以紗布填塞止血。將患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋使股骨頭頸、髓腔顯露于手術(shù)野。
修正股骨頸 切除多余的股骨頸,切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內(nèi)下方,止于小轉(zhuǎn)子上0~5cm,保留股骨距,切骨面向前傾斜15°~20°,以保持人工股骨頭植入后的前傾角。切骨后用濕紗布將股骨頸周圍軟組織覆蓋保護,在切面縱軸刮一長方形孔,相當于人工股骨頭的柄的基部[圖1⑹]。再用特制的髓腔銼擴大髓腔至相當于假體柄的大小[圖1⑺]。注意在擴大髓腔過程中要掌握方向,切忌從股骨干側(cè)壁穿出。最后插入股骨頭柄檢查,切除多余的骨質(zhì),以保證假體有切實的機械學的安置與骨性支持。
安放人工股骨頭 將選用的股骨頭直接安放在髖臼內(nèi),測試是否合適。應與該頭臼大小一致,活動自由,在拔出髖臼時有一定的負壓。國產(chǎn)ⅱ型人工股骨頭的柄上有兩個孔供植骨或骨水泥強化固定用。因此,插入髓腔內(nèi)的假體柄可用填塞植骨或骨粘固劑(骨水泥)兩種方法固定。在固定之前,應先將人工股骨頭柄試行插入髓腔,復位到髖臼中,檢查假體安放位置及人工關(guān)節(jié)活動范圍是否合適,如有不當應予補救后再作最后固定。
⑴植骨固定:用股骨頭把持器固定人工股骨頭外側(cè)孔,保持15°的前傾角,將人工股骨頭頸部長軸順股骨頸切骨面長軸安放,用力將人工股骨頭插入髓腔,最后的部分應用錘入器將其慢慢錘入[圖1⑻]。錘入過程中將松質(zhì)骨塊嵌入假體柄的孔內(nèi),以期植骨與骨干愈合而固定。最后錘至股骨距恰好托住人工股骨頭底面內(nèi)側(cè)為止。但此法固定不牢靠,在人工股骨頭柄周圍易發(fā)生透明帶與硬化帶,即為松動的結(jié)果,也是術(shù)后引起疼痛的主要原因之一。
⑵骨粘固劑(骨水泥)固定:將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨刮除,僅剩皮質(zhì)骨,使骨水泥可牢固地粘著[圖1⑼]。沖洗髓腔,清除所有骨屑、血液及凝塊,然后用干紗布填塞止血,務須在干燥環(huán)境下填入骨水泥。為不使骨水泥與手套上的血、水及骨屑混合,術(shù)者應另換干燥并潔凈的手套操作。然后開始調(diào)制骨水泥,將拔絲期呈粘糊狀的骨水泥用手指或水泥槍充填在股骨干髓腔內(nèi),下端要超過骨頭柄的下端。最好在柄的遠端先置入一團骨水泥栓,這樣可避免骨水泥過多地進入髓腔[圖1⑽];在保持人工股骨頭頸部前傾角的位置下,按上述方法最后錘入人工股骨頭。為減少骨水泥單體的吸收中毒,在填入骨水泥前,應在相當于人工股骨頭柄下端的股骨干上鉆孔,直通髓腔,由此插入一根直徑3mm的塑料導管,充滿肝素液,使髓腔內(nèi)氣體和骨水泥在聚合過程中釋放出的單體從導管排出。假體置入后要持續(xù)保持人工股骨頭的位置,待骨水泥聚合完成、干固后(約需10~20分鐘),才能放松保持力,拔出導管。也可從上向下置入一根塑膠管,以便在充填骨水泥過程中,清除血液及氣體,隨骨水泥填入而逐漸拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。
復位人工股骨頭 牽引肢體,用手指推壓人工股骨頭,當與髖臼相近時,外旋下肢,使頭進入髖臼。也可用滑槽板插入臼內(nèi),使人工股骨頭沿著斜面滑入髖臼[圖1⑾]。注意外旋股骨的力量不可過大,以防骨質(zhì)疏松的病人因旋轉(zhuǎn)暴力導致骨折。復位后可外展、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)測試,注意活動度及有無脫位傾向。
安放負壓引流,縫合傷口 徹底止血,用1‰新潔爾滅液浸泡傷口5分鐘,再用生理鹽水沖凈,然后用絲線間斷縫合關(guān)節(jié)囊。在人工股骨頭附近置入一根負壓吸引管,經(jīng)就近的皮膚上另戳一小切口將管引出皮外。分層縫合傷口。固定引流管,管口用無菌紗布包好,備術(shù)后回病房連接負壓吸引器。
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