注意事項

　　1.假體的選擇　目前臨床上較常應(yīng)用的有austine-moore型和thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止術(shù)后假體下沉和松動;而后者因其頸長，股骨距不能利用，適用于無法保留股骨距的病人。人工股骨頭大小的選擇，原則上應(yīng)與原股骨頭等大。其直徑可以稍小但不能超過2mm。過大易致關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨皮質(zhì)增生而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;過小則會產(chǎn)生髖臼不均勻地承受壓力，并容易磨損髖臼而突入盆腔。故術(shù)前、術(shù)中應(yīng)仔細測定股骨頭的直徑，一般應(yīng)用游標(biāo)卡尺測量，也可以在術(shù)前于患髖同一平面放置假體頭攝x線片測量。如選擇合適，在術(shù)中將股骨頭放入髖臼內(nèi)試驗時，應(yīng)可以自由活動，而在拔除時有一定的負壓。對人工股骨頭的頸長選擇也很重要，不論用何種假體，都必須使小轉(zhuǎn)子上緣至髖臼之間的距離恢復(fù)正常。過長易致疼痛和中心型脫位，過短則易發(fā)生跛行，同樣容易損害髖臼。

　　2.防止感染是假體置換術(shù)的首要大事　假體置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，多數(shù)將被迫取出而后遺嚴重跛行。因此，手術(shù)室的無菌條件和醫(yī)護人員的無菌技術(shù)十分重要。術(shù)前要按要求有良好的準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備，全身情況的改善，并應(yīng)在術(shù)前2日給予足量抗生素;手術(shù)人員體表不得有感染灶;手術(shù)室房間最好要有空氣凈化裝置，如無此設(shè)備則要求徹底消毒并保持地面潮濕;手術(shù)室內(nèi)人員要限制，盡量少走動;術(shù)中需嚴格無菌操作，減少創(chuàng)傷，徹底止血;創(chuàng)口閉合前要用新潔爾滅或洗必泰液浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗干凈;正確安放負壓吸引，充分有效的引出積液;術(shù)后大量抗生素應(yīng)用。這都是預(yù)防感染的必要措施。

　　3.修正股骨頸時應(yīng)注意將頸的上外側(cè)部分全部切除，直達基底部。如此，人工股骨頭可放在適度外翻位，內(nèi)側(cè)可充分填充骨水泥以持重力[圖2 ⑴～⑶]。輕度外翻位可減少假體的彎曲應(yīng)力，避免柄的折斷。保留股骨距也極重要。股骨距位于小轉(zhuǎn)子上1.5cm處，此處為負重線應(yīng)力集中外，皮質(zhì)厚而堅固，足以承受人工股骨頭頸領(lǐng)的壓力，是防止股骨頭下沉的主要結(jié)構(gòu)。如選用moore型人工股骨頭可充分保留股骨距，安放較穩(wěn)定，有利于防止術(shù)后假體塌陷、松動等并發(fā)癥。但保留股骨距也不能過長，否則復(fù)位困難。

　　4.擴大髓腔時應(yīng)將股骨上端充分顯露，仔細觀察與測量所選用人工股骨頭的頸柄角及彎度、長度[圖3]。并與x線片對照剪影研究髓腔擴大要求。首先擴大入口，外側(cè)須靠近大轉(zhuǎn)子[圖4]。入口尚需足夠容納假體柄，過少易發(fā)生股骨上端披裂。用與假體柄形態(tài)一致的髓腔銼逐漸擴大，銼的尖端指向股骨內(nèi)髁，以保證外翻位和15°左右的前傾角;擴大時避免皮質(zhì)穿孔，尤其對二次手術(shù)或骨質(zhì)疏松的病人更需注意。同時應(yīng)將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨全部刮除，使假體或骨水泥直接與皮質(zhì)骨接觸，可以增加牢固性。

　　5.正確應(yīng)用骨水泥對并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。骨水泥(骨粘固劑)由單體和聚合體合成。單體主要成份是甲基丙稀酸甲酯(methylmethacrylate，簡稱mma)，為無色液體。聚合體成份主要為聚甲基丙稀酸甲酯(polymethylmethacrylate，pmma)，是粉末狀。兩者分別包裝，應(yīng)用時將兩者混合攪拌而成。骨水泥聚合過程要經(jīng)過半流期、粘糊期、面團期、固化期。固化期骨水泥已硬固，無法充填。應(yīng)掌握在面團期(即分開面團，可拔出許多絲)時，迅速充填使用。故在制備骨水泥前應(yīng)將術(shù)野一切準(zhǔn)備妥當(dāng)，包括止血，以免骨水泥聚合超越面團期而失效。室溫高時各期歷時短，更需妥當(dāng)配合。再者，骨水泥的單體有一定的毒性，如大量迅速進入血循環(huán)可致血壓下降，嚴重者會導(dǎo)致休克、呼吸抑制、心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。因此，使用骨水泥前必須做好抗休克的急救準(zhǔn)備;術(shù)中要保持足夠的血容量;應(yīng)用前也可靜脈輸入也塞米松10～20mg以減少反應(yīng);對有心臟病或老年病人應(yīng)用時更應(yīng)慎重。在植入骨水泥前于假體柄端處的股骨干上應(yīng)鉆一小孔，經(jīng)孔置入一根細塑膠管，這樣可使髓腔內(nèi)的液體和氣體隨時排出，以減少毒性反應(yīng)。單體和聚合體混合后可產(chǎn)生高溫，可燒傷骨與鄰近組織，甚至在術(shù)后導(dǎo)致假體周邊骨質(zhì)壞死、大塊溶骨而導(dǎo)致骨折。故應(yīng)用時應(yīng)予預(yù)防，局部可用冰水降溫。為了使骨髓腔內(nèi)全部充填。最好先在柄的遠端髓腔內(nèi)填入一小團骨水泥栓，然后清除骨屑與止血，再用骨水泥槍自基底部一面注入一面拔出，務(wù)必整塊均勻充填。若在股骨距處或假體柄遠端充填不夠或有缺損，術(shù)后假體更易發(fā)生松動及柄的折斷[圖5 ⑴ ⑵]。還應(yīng)注意使髓腔內(nèi)保持干燥，切忌與血塊混合，會降低骨水泥的強度。為了預(yù)防感染可在骨水泥內(nèi)混合抗生素將有一定作用。為在術(shù)后能觀察骨水泥的充填情況，可用混合鋇劑的骨水泥。

　　6.用生物學(xué)固定時的注意事項　由于骨水泥的生物相容性差、放熱、毒性和過敏反應(yīng)等，可有多種并發(fā)癥，尤其是后期的假體松動，影響療效，近年來研究不用骨水泥固定人工假體的生物學(xué)固定方法較為理想，具有良好前途。不用骨水泥與用骨水泥的假體區(qū)別在于假體柄的表面設(shè)計和材料上的不同。目前在表面設(shè)計上有巨孔型和微孔型兩種，歐洲多用巨孔型;國內(nèi)多用的是微孔型，其孔隙的直徑在40～400μm之間，骨組織可以長入微孔內(nèi)起牢固的固定作用。有時可在髓腔內(nèi)，假體遠端嵌入一塊骨栓，愈合后可防假體下沉。生物學(xué)固定的假體在設(shè)計上應(yīng)盡量減少非生理性應(yīng)力，手術(shù)時假體的多孔表面必須與骨組織緊密接合，應(yīng)避免二者之間的微細活動，故術(shù)后6周內(nèi)不能負重。要使假體與骨間密切相接，就要求有合格的假體、器械和嚴格的技術(shù)操作。目前在尚未達到要求時，如能正確使用骨水泥，仍不失是一種好的辦法。近有設(shè)計采用有機骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物學(xué)固定二者的優(yōu)點。

　　7.安放股骨頭應(yīng)注意　必須保持人工股骨頭于130°～140°的輕度外翻和前傾15°位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼;擊進股骨頭時不可用力過猛。如遇有阻力應(yīng)注意檢查方向是否有誤，以免穿出皮質(zhì)骨。有一點必須指出，人工髖關(guān)節(jié)周圍軟組織要松緊適宜(具正常張力)，過緊易磨損髖臼，過松則不穩(wěn)，也易損毀髖臼[圖6 ⑴ ⑵]。這也與假體頸長度的選擇、安放的位置有密切關(guān)系。