一、發(fā)病原因
1.感染
病毒感染可致血小板輕至中度減少，系因病毒抑制巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板，并使血小板壽命縮短。
2.再生障礙
骨髓增生低下，可首先出現(xiàn)血小板減少，而后表現(xiàn)紅細(xì)胞系和粒細(xì)胞系增生低下。
3.骨髓增生異常
最早出現(xiàn)巨核細(xì)胞減少致血小板減少，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞-單核細(xì)胞系病態(tài)造血。
4.骨髓占位性病變
一些惡性腫瘤侵犯骨髓使巨核細(xì)胞生成減少和抑制其成熟，表現(xiàn)血小板減少，如白血病、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移等。
5.藥物引起
(1)解熱鎮(zhèn)痛藥：
安替比林、阿司匹林、水楊酸鈉、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、吲哚美辛(消炎痛)、保泰松等。
(2)抗生素類：
青霉素、磺胺類、頭孢類、四環(huán)素類、紅霉素類、抗結(jié)核藥物及氯喹等。
(3)解痙鎮(zhèn)靜藥物：
巴比妥類、氯丙嗪、安定、苯妥英鈉、三氟拉嗪、哌替啶(度冷丁)、可待因、氯苯那敏(撲爾敏)、右苯丙胺等。
(4)心血管用藥：
利舍平、奎尼和奎尼丁、洋地黃類、硝酸甘油、甲基多巴、二氮嗪等。
(5)利尿藥：
雙氫克尿噻、螺旋內(nèi)酯、含汞的利尿藥等。 (6)其他：金制劑、麥角、碘化鉀、肝素、丙硫氧嘧啶、西咪替丁等。
二、發(fā)病機(jī)制
繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜按發(fā)病原理可分為血小板生成減少、血小板分布異常、血小板破壞過多和血小板被稀釋。
1.血小板生成減少性血小板減少癥
特點(diǎn)是骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)量減少，血小板產(chǎn)生數(shù)量和血小板更新率相應(yīng)低下。
(1)感染性血小板減少：
病毒感染可致血小板輕至中度減少，系因病毒抑制巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板，并使血小板壽命縮短。如肝炎后再生障礙性貧血，可能與肝炎病毒損傷骨髓或自身免疫有關(guān)。此時(shí)主要應(yīng)治療原發(fā)病，可同時(shí)服用維生素C、蘆丁、卡巴克洛(安絡(luò)血)、酚磺乙胺(止血敏)、氨肽素等改善毛細(xì)血管脆性的藥物。出血嚴(yán)重者可短期內(nèi)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。
(2)再生障礙性貧血：
再生障礙性貧血可首先出現(xiàn)血小板減少，而后表現(xiàn)紅細(xì)胞系和粒細(xì)胞系增生低下。治療主要用刺激骨髓增生的藥物，如沙格司亭(生白能，GM-CsF)和促紅細(xì)胞生成素(Epo)，還可用免疫抑制藥，如腎上腺皮質(zhì)激素、丙酸睪酮，抗胸腺或抗淋巴細(xì)胞球蛋白等。
(3)骨髓增生異常綜合征(MDS)：
最早出現(xiàn)巨核細(xì)胞減少致血小板減少，繼而出現(xiàn)紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞-單核細(xì)胞系病態(tài)造血。診斷除依靠骨髓穿刺顯示有一系或二系病態(tài)造血外，應(yīng)作干細(xì)胞培養(yǎng)、染色體檢查。治療根據(jù)不同階段給予刺激造血和誘導(dǎo)分化劑。
(4)骨髓占位性病變：
一些惡性腫瘤侵犯骨髓使巨核細(xì)胞生成減少和抑制其成熟，表現(xiàn)血小板減少，如白血病、惡性淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移等。臨床有原發(fā)病的癥狀和出血表現(xiàn)。病程中隨疾病的緩解血小板可恢復(fù)正常。治療以用聯(lián)合化療為主。
2.血小板破壞增加所致血小板減少
(1)藥物免疫性血小板減少癥(drugs induced immune thrompocytopenia)：
主要指某些半抗原藥物或藥物的代謝產(chǎn)物與血漿中大分子蛋白質(zhì)結(jié)合，或吸附于血小板膜形成抗原復(fù)合物，使體內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)抗體(主要為IgG，其次為IgM)，抗原抗體復(fù)合物在補(bǔ)體參與下附著于血小板表面或直接損傷血小板，導(dǎo)致血小板聚集、破壞，被單核巨噬細(xì)胞清除，致血小板減少。目前所知分子量為500～1000Da的藥物可作為半抗原與血小板膜的一種或多種蛋白成分相結(jié)合，形成抗原并刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性的抗體。這種抗體對(duì)藥物-血小板復(fù)合物有特異性，可直接與血小板的某些成分如膜糖蛋白GP1b/Ⅸ和GPⅡb/Ⅲa等相結(jié)合，被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)所清除，有的亦可直接激活補(bǔ)體系統(tǒng)引起血小板破壞。
①藥物抑制性血小板減少(drug inhibitory thrombocytopenia)：
這類藥物以抗腫瘤的化療藥物為最常見和嚴(yán)重，它不但對(duì)血小板的生成有抑制作用，對(duì)粒細(xì)胞系統(tǒng)亦有明顯的抑制作用，而且對(duì)粒細(xì)胞的抑制作用更為明顯。臨床上威脅最大的還是由于粒細(xì)胞減少所致的感染，而不是由于藥物抑制所致的血小板減少，因其出血的表現(xiàn)常較輕微，很少引起嚴(yán)重的內(nèi)臟出血，一般不需要特殊處理，但當(dāng)血小板數(shù)過低，如在20×109/L(2萬/mm3)以下時(shí)，為了防止顱內(nèi)出血，亦應(yīng)輸注血小板懸液(每次輸1U/7kg)或新鮮全血(每次10～20ml/kg)。
②藥物免疫性血小板減少(drug immune thmrombocytopenia)：
能引起免疫性血小板減少的藥物進(jìn)入機(jī)體后，與血漿內(nèi)的蛋白質(zhì)、大分子物質(zhì)或血小板膜成分結(jié)合，形成抗原，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。當(dāng)再次服用相應(yīng)藥物時(shí)，則由于免疫反應(yīng)而發(fā)生免疫性血小板破壞。雖然其形成抗體以及免疫反應(yīng)的機(jī)制不同，但其臨床表現(xiàn)相似，其癥狀的出現(xiàn)與用藥劑量無關(guān)，而與再次用藥有關(guān)。都表現(xiàn)為服藥后很快(常在1天之內(nèi))即發(fā)生血小板減少及出血，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、黏膜出血，嚴(yán)重者可有消化道、泌尿道出血，如能及時(shí)停藥，往往在數(shù)天之內(nèi)出血停止，數(shù)周之內(nèi)血小板恢復(fù)正常。處理藥物免疫性血小板減少與藥物抑制性血小板減少的原則基本相同，首先是停藥，但化療藥物大多數(shù)都有骨髓抑制作用，很難找到無骨髓抑制作用的藥物來代替。若有可能，可用分子結(jié)構(gòu)與原來的藥物無關(guān)而作用又相似的藥物來代替引起免疫性血小板減少的藥物。在嚴(yán)重血小板減少時(shí)輸注血小板懸液與新鮮全血，與藥物抑制性血小板減少的處理相同。但藥物免疫性血小板減少可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療。對(duì)于激素?zé)o效的病例，可試用大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，劑量和用法同上。
