新生兒失血性貧血疾病病因
一、發(fā)病原因
圍產(chǎn)期大量失血可由于胎盤的異常分離(胎盤早剝)，前置胎盤，產(chǎn)傷造成的臍帶撕裂，胎盤內(nèi)臍帶呈帆狀附著撕裂血管，剖腹產(chǎn)時切入前置胎盤所引起。如果分娩時臍帶緊緊纏繞在胎兒頸部或身體，動脈血可從胎兒泵入胎盤，同時由于臍帶受阻，妨礙了血液通過臍靜脈回流到嬰兒;分娩時立即夾住臍帶可能造成嚴(yán)重的急性隱性失血(進入胎盤)。
在宮內(nèi)的胎-母出血可造成嚴(yán)重程度不等的隱性失血。這種出血可能是急性或遷延性，也可能是慢性和反復(fù)性的。如果胎兒有對出血的代償，其紅細胞壓積的下降會有一段時間(因為血容量再擴張)。急性圍產(chǎn)期出血會導(dǎo)致胎兒或新生兒休克，紅細胞壓積的下降需要經(jīng)過數(shù)小時。對母血的Kleihauer試驗陽性可證實胎母出血;當(dāng)有胎兒紅細胞進入母親血循環(huán)后，其抗酸洗脫的特性可為血涂片確定。
慢性胎-胎間的輸血可發(fā)生在單卵雙胎，他們共同的胎盤之間有血管相通。這是宮內(nèi)(在供血雙胎)隱性失血的另一個原因。
失血性貧血(anemia due to blood loss)的原因很多，一般分為急性與慢性失血。嚴(yán)重急性失血時可出現(xiàn)休克;慢性失血除其原發(fā)病外，貧血的特征與缺鐵性貧血相同。
根據(jù)失血的時間，分為：
①產(chǎn)前失血;
②產(chǎn)時失血;
③生后失血三個階段敘述。
1.產(chǎn)前出血
主要是經(jīng)胎盤失血，包括胎兒-胎盤出血、胎-母輸血及雙胎間輸血。由于出血隱匿，出血量多少不等，出血速度可急可緩，因此臨床表現(xiàn)各不相同。
2.經(jīng)胎盤失血(transplacenta hemorr-hage)即胎兒失血經(jīng)胎盤至母體，
約有50%的孕婦在血中可找到胎兒紅細胞。多年來，新生兒同種免疫性溶血已證明此種現(xiàn)象。直至50年代末Weiner首先提出經(jīng)胎盤失血可引起貧血。Cohen在1964年提出約8%的胎兒失血0.5～40ml進入母體，1%失血超過40ml而致貧血。經(jīng)胎盤失血最早可在胚胎4～8周開始，失血可急可緩，可由于自然失血或發(fā)生在診斷性羊膜穿刺之后。
胎兒丟失至母體的血量可按下列公式計算
2400 * 胎兒RBC/母RBC=ml胎兒血
例如母體400個RBC中有一個胎兒RBC 則：2400 * 1/400=6ml，即6ml胎兒血丟至母體中。
臨床癥狀輕重懸殊，主要取決于失血的速度和程度。大多為慢性長時間失血，無黃疸，肝脾不腫大，有無蒼白或心動過速依貧血輕重而異，病兒一般精神很好，無其他癥狀。但若臨產(chǎn)時急性失血至母體則癥狀較重，若失血40ml以上即可出現(xiàn)血容量減少性休克，病兒表現(xiàn)蒼白、無力、心律增快、呼吸困難，血紅蛋白多下降，但若尚未出現(xiàn)血液代償性稀釋，則貧血可不明顯，此時可從臍靜脈插管測靜脈壓以確診。
經(jīng)胎盤失血的診斷主要靠在母親血循環(huán)中發(fā)現(xiàn)胎兒紅細胞。方法很多，以血紅蛋白洗脫染色法最簡單易行*，正常的血紅蛋白，經(jīng)酸性溶液作用后，可解離成低分子，透過細胞膜被洗脫;血紅蛋白F溶解度低，不被洗脫，經(jīng)染色后仍呈紅色。若母子血型不合，胎兒紅細胞至母體后很快溶解，則此試驗呈陰性，但其母可發(fā)生輸血反應(yīng)的癥狀。
3.雙胎之一失血至另一胎兒體內(nèi)(twin-to-twin transfusion)約有70%的一卵雙生胎兒為單絨膜的胎盤，幾乎都有血管相通。
約有15%有一胎兒失血給另一胎兒的現(xiàn)象。血管的溝通可能是動脈-動脈，靜脈-靜脈或動脈-靜脈，后者可發(fā)生經(jīng)胎盤失血給一胎兒。
失血的胎兒多瘦小、蒼白，精神不好，若發(fā)生在臨產(chǎn)時，可出現(xiàn)休克癥狀，生后數(shù)周多呈缺鐵性貧血。受血的胎兒較失血者大，并有紅細胞增多現(xiàn)象。
兩個雙胎兒的血紅蛋白相差50g/L(5g/dl)以上即可診斷。失血的胎兒可出現(xiàn)中至重度貧血，近期失血的尚可出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞增高。受血者血紅蛋白可高達200～300g/L(20～30g/dl)，出現(xiàn)高膽紅素血癥或核黃疸。若雙胎嬰兒在環(huán)境與飲食相同的情況下，其*血紅蛋白洗脫染色法：試劑：①80%乙醇;②洗脫液pH1.5，a.蘇木素0.75g，96%乙醇100ml;b.氯化高鐵2.4g，25%鹽酸2ml。加蒸餾水至100ml，臨用時a和b以5∶1混解剖勻即可：③2.5%伊紅液。
操作：
①推一血片待干，用80%乙醇固定5分鐘，水洗待干;
②置洗脫液內(nèi)20秒鐘，取出立即水洗;
③2.5%伊紅染2分鐘，水洗待干;
④在油鏡下計數(shù)，一般計算1000個紅細胞，按百分比報告。
結(jié)果：胎兒紅細胞染成紅色，成人紅細胞不著色或僅留殘余的輪廓。中一個發(fā)生小細胞低色性貧血，也應(yīng)考慮此種情況。
4.失血至胎盤內(nèi)或胎盤后(intra-andretroplacental hemorrhage)
偶見失血至胎盤內(nèi)或胎盤后而末流入母體，因此凡嬰兒出生后即表現(xiàn)貧血或于生后24小時內(nèi)出現(xiàn)貧血的，應(yīng)仔細檢查胎盤。若孕婦在妊娠最后3個月，出現(xiàn)陰道失血，應(yīng)該用紅細胞洗脫法檢查有無胎兒失血。
以上幾種貧血的治療視出血的速度與程度而異。
①若貧血較輕，又無急性癥狀，病兒精神好，呼吸正常，則不需即刻處理。
②如心率快，蒼白明顯，則應(yīng)即刻輸濃集的紅細胞。
③嚴(yán)重的慢性失血，可出現(xiàn)缺鐵性貧血的癥狀，甚至出現(xiàn)心功能不全，由于輸血增加血容量而使心功能不全加重，此時可用濃集的紅細胞做部分換血。
④凡出生后有血容量減低性休克癥狀的，應(yīng)盡快診斷是否有經(jīng)胎盤失血，需立即采取措施以免造成不可挽回的后遺癥或死亡。若來不及配血，應(yīng)盡快從臍帶插管輸入新鮮的"O"型血10～20ml/kg。
