一、發(fā)病原因
多種腎實(shí)質(zhì)疾病都可引起高血壓，不同腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓發(fā)病率有所不同。
1.能引起高血壓的單側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾病
包括反流性腎病、慢性腎盂腎炎、腎盂積水及腎臟腺癌等，如果檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎靜脈血腎素水平高，早期切除患腎有可能治愈或顯著改善高血壓。先天性單腎缺如(腎不發(fā)育)患者高血壓多見，而后天單腎切除(切除病腎或做移植腎供體)卻未增加高血壓危險(xiǎn)，機(jī)制未清。
2.能引起高血壓的雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾病很多
包括原、繼發(fā)性腎小球疾病，慢性間質(zhì)性腎炎，成人型多囊腎等。一般而言，原、繼發(fā)腎小球疾病的高血壓發(fā)生率高于慢性間質(zhì)性腎炎及成人型多囊腎，而在原、繼發(fā)腎小球疾病中，病理呈增殖和(或)硬化表現(xiàn)者高血壓發(fā)病率最高。此外，無(wú)論哪種腎臟病當(dāng)其出現(xiàn)腎功能損害時(shí)，高血壓發(fā)病率都隨之增加，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約90%以上的終末期腎臟病患者具有高血壓。
二、發(fā)病機(jī)制
急性腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致高血壓的主要機(jī)制為水鈉潴留，血容量增加，利尿常能使血壓下降，乃至正常。而慢性腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓的發(fā)病機(jī)制卻較復(fù)雜，可由多種因素導(dǎo)致。
1.導(dǎo)致鈉潴留，血容量增加的因素
(1)導(dǎo)致血容量增加：
有如下因素可導(dǎo)致水鈉潴留：①腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)下降，水鈉排泄減少;②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化，醛固酮促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管及集合管鈉重吸收;③交感神經(jīng)系統(tǒng)活化，促進(jìn)近端腎小管鈉重吸收;④一氧化氮(nitric oxide，NO)生成減少，腎小管排鈉減少;⑤腎功能不全導(dǎo)致胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素水平增高，刺激鈉泵(Na -K -ATP酶)增加近端腎小管鈉重吸收。明顯的水鈉潴留即可導(dǎo)致容積性高血壓發(fā)生。
(2)導(dǎo)致血管阻力增加：
有如下機(jī)制可導(dǎo)致外周及腎臟動(dòng)脈收縮，血管阻力增加：①腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化、交感神經(jīng)系統(tǒng)活化及內(nèi)皮素合成增加，均刺激血管收縮;②NO生成減少，拮抗血管收縮因素減弱;③GFR下降導(dǎo)致甲狀旁腺素分泌增加，細(xì)胞外容積膨脹刺激內(nèi)源性喹巴因釋放，甲狀旁腺素及喹巴因都能增加細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度，促進(jìn)血管收縮，并提高管壁平滑肌對(duì)縮血管因子敏感性;④胰島素抵抗，高胰島素水平刺激血管平滑肌肥大，使血管應(yīng)答性增強(qiáng)，管壁增厚，管腔變窄，血管阻力增加。這些因素均能導(dǎo)致阻力性高血壓。
在腎實(shí)質(zhì)性高血壓中，單純的容積性高血壓或單純的阻力性高血壓均少見，絕大多數(shù)患者系兩種致病因素并存。與原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的容積因素常更明顯。
從上面敘述可以得知，無(wú)論容積性或阻力性高血壓發(fā)生，都與許多神經(jīng)體液因子參與相關(guān)。
2.導(dǎo)致高血壓的因素
(1)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(rennin-angiotensin aldosterone system，RAAS)活化：
已有大量資料證實(shí)，在腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)生及發(fā)展中RAAS起著重要作用，腎實(shí)質(zhì)疾病時(shí)缺血即可導(dǎo)致RAAS活化。血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AⅡ)能直接刺激血管收縮，又能通過(guò)中樞增加交感神經(jīng)活性、及作用于交感神經(jīng)末梢促進(jìn)兒茶酚胺釋放，進(jìn)一步使血管收縮;醛固酮能增加遠(yuǎn)端腎小管及集合管鈉重吸收，加重水鈉潴留。因此，RAAS活化既能參與阻力性、又能參與容積性高血壓發(fā)生。
(2)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：
交感神經(jīng)在腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病中也起重要作用。在腎實(shí)質(zhì)疾病時(shí)交感神經(jīng)能通過(guò)傳入腎反射(afferent renal reflexes)活化，AⅡ增多也將從中樞及外周增加其活性。交感神經(jīng)系統(tǒng)活化能刺激血管收縮，增高血管阻力;能促進(jìn)近端腎小管鈉重吸收，增加血容量，故能從阻力及容積兩方面參與高血壓發(fā)生。交感神經(jīng)系統(tǒng)活化又能使腎血管收縮，腎血流量減少而刺激
腎素分泌，進(jìn)一步活化RAAS增重高血壓。
(3)內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)釋放：
能與洋地黃抗體起交叉反應(yīng)內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)(endogenous digitalislike substance，EDIS)具有如下特性：抑制Na -K -ATP酶，促鈉排泄。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致細(xì)胞外容積膨脹時(shí)，即能反射刺激視丘下部腦組織釋放EDIS，抑制近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)Na -K -ATP酶，減少鈉重吸收，起排鈉效應(yīng)。但是，另一方面EDIS將抑制血管平滑肌內(nèi)Na -K -ATP酶，增加細(xì)胞內(nèi)鈉濃度，減少跨膜鈉梯度，使Na /Ca2 交換減少及電壓依賴Ca2 通道去極化，故而胞漿內(nèi)Ca2 增加，這就促進(jìn)了阻力性高血壓發(fā)生。
(4)內(nèi)皮素：
內(nèi)皮素是迄今發(fā)現(xiàn)的體內(nèi)最強(qiáng)縮血管肽，它可能通過(guò)內(nèi)分泌途徑，以及自分泌和旁分泌途徑發(fā)揮作用。內(nèi)皮素能刺激血管收縮;能促進(jìn)RAAS活化;能減少腎血流及GFR，減少尿鈉排泄。因此，它也可能從阻力及容積兩方面參與腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病。
(5)精氨酸加壓素：
精氨酸加壓素對(duì)正常機(jī)體及原發(fā)性高血壓患者血壓影響不大，但是已有臨床試驗(yàn)表明，給慢性腎衰竭者應(yīng)用精氨酸加壓素拮抗藥能使高血壓有效下降，提示精氨酸加壓素能通過(guò)縮血管效應(yīng)參與腎衰竭者高血壓的發(fā)生。不過(guò)仍需更多研究肯定此觀察及明確作用機(jī)制。
(6)降血壓因子減少：
腎臟能產(chǎn)生多種降血壓因子，如前列腺素E2及I2，激肽(遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生激肽釋放酶，進(jìn)而將血漿中激肽原轉(zhuǎn)換成激肽)，心房利鈉肽、腦利鈉肽、NO及髓質(zhì)降壓脂等。正如前敘，腎實(shí)質(zhì)疾病時(shí)N0生成減少，拮抗血管收縮能力減弱，而且NO減少還能減少腎小管排鈉，加重水鈉潴留，故它能從阻力及容積兩方面參與高血壓發(fā)病?？墒?，至今仍未獲得上述其他降血壓因子參與腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病的確鑿證據(jù)。
