先天性動靜脈瘺鑒別
對于本病的鑒別診斷比較麻煩，因為發(fā)生在不同部位的動靜脈瘺需與該部位的一些特有的疾病進(jìn)行鑒別，無法在這里一一列出，現(xiàn)在著重就下肢靜脈的一些疾病(單純性大隱靜脈曲張、深靜脈血栓形成后綜合征)與先天性動靜脈瘺的鑒別作一個介紹，因為先天性血管疾病在臨床表現(xiàn)上與先天性動靜脈瘺有諸多相似之處，容易混淆。
1、病因?qū)W鑒別
按血流動力學(xué)變化，可將下肢靜脈疾病分為兩大類型：
(1)血液倒流性病變：
均由瓣膜本身的病變引起。主要包括原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全、單純性大隱靜脈曲張、深靜脈血栓形成后完全再通型(管道再通，但瓣膜已破壞)、先天性深靜脈無瓣癥等。約占下肢靜脈病的70%。
(2)回流障礙性病變：
主要為深靜脈血栓形成后完全閉塞和部分再通型;少數(shù)為先天性靜脈畸形骨肥大綜合征、小腿深靜脈缺如、左髂總靜脈受壓綜合征等。約占下肢靜脈病的30%。下肢靜脈曲張大多發(fā)生在大隱靜脈。其最主要的原因為靜脈壁或瓣膜的軟弱，使靜脈壁易于擴(kuò)張，近端靜脈瓣產(chǎn)生閉鎖不全，致血液倒流，血液倒流又逐漸破壞了遠(yuǎn)端瓣膜，終于產(chǎn)生了靜脈曲張。下肢靜脈曲張多見于持久站立的勞動者，有時可見于妊娠婦女或患有盆腔腫瘤等造成腹內(nèi)壓增高的病人。而先天性動靜脈瘺是由于胚胎期發(fā)育異常所致。病因目前已基本明確。在早期胚胎卵黃囊壁及體蒂的胚外中胚層里，部分細(xì)胞聚集成大小不等的細(xì)胞群，稱為血島。血島逐漸延伸相互連接形成原始毛細(xì)血管叢，隨著胚胎的發(fā)育成熟逐漸演變?yōu)槊?xì)血管狀血管，并最終形成可識別的動脈和靜脈。
2、病理學(xué)鑒別
靜脈曲張的病理變化主要發(fā)生在靜脈壁中層。由于血液停滯，靜脈壓力增加，早期肌纖維和彈力纖維代償性增厚，后期肌纖維和彈力纖維萎縮、消失，均為結(jié)締組織所代替，部分靜脈壁因擴(kuò)張而變薄，有的地方又因結(jié)締組織增生而變厚，形成不均勻的結(jié)節(jié)狀。同時，瓣膜萎縮硬化，功能喪失。靜脈曲張后，下肢血液回流變慢和倒流，造成下肢淤血，血液含氧量降低，毛細(xì)血管壁通透性增加，液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物的滲出，引起纖維增生和色素沉著。局部組織因缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、淋巴管炎和潰瘍等。下肢深靜脈血栓形成后，在血栓從機(jī)化到完全再通的進(jìn)程內(nèi)，有下列幾個特點：
(1)血栓使回流障礙，再通后又因瓣膜損壞造成血液倒流，都同樣使患肢靜脈系統(tǒng)處于淤血和高壓狀態(tài)。
(2)回流障礙和倒流常同時存在，但有主次之分。
(3)深靜脈淤血后，大隱靜脈將代償性擴(kuò)張，一般并不嚴(yán)重，待隱-股靜脈瓣破壞后，即有顯著曲張。
(4)營養(yǎng)障礙性病變均發(fā)生于壓力最高的足靴區(qū)，這多是交通靜脈再通后，瓣膜損壞的結(jié)果。先天性動靜脈瘺中動脈與靜脈間的通道細(xì)小且數(shù)量較多，單瘺口者罕見。一般難以確定瘺口部位。先天性動靜脈瘺屬良性病變，卻具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為，病變部分不斷發(fā)展、蔓延，常廣泛侵犯鄰近組織和器官，如肌肉、骨骼、神經(jīng)等，直至蔓延到整個機(jī)體及軀干。晚期可引起全身性血液循環(huán)紊亂，如心衰等。
3、臨床表現(xiàn)
下肢靜脈疾病中，無論血液倒流性病變，還是回流障礙性病變，主要的臨床表現(xiàn)均包括：淺靜脈曲張、腫脹、脹痛和小腿下段營養(yǎng)障礙性病變，包括皮炎、濕疹、色素沉著和潰瘍形成等。
先天性血管畸形可與靜脈疾病存在相似表現(xiàn)，但同時也具有明顯的特點，通過詳細(xì)的病史追問和查體，均會獲得對診斷有力的證據(jù)。先天性動靜脈瘺最常見于下肢，尤其是踝部。嬰幼兒時期常處于隱伏或低度活動期，無明顯癥狀，至學(xué)齡期及青春期受內(nèi)分泌增加、活動量加大以及外傷等因素影響，促使動靜脈瘺迅速增大，逐漸顯出臨床癥狀：
(1)肢體增大增粗：
青少年期，在骨骼周圍存在廣泛的動、靜脈吻合支，致血流量增加，骨髓內(nèi)循環(huán)豐富，血氧含量高，促使患肢長長、長粗。
(2)皮膚溫度增高：
由于血液供應(yīng)豐富以及靜脈充血，病變部位溫度明顯增高，溫差最高可達(dá)6℃。
(3)血管瘤(胎痣)：
先天性動靜脈瘺常和先天性血管瘤在同一部位并存。
(4)血管雜音及震顫。
(5)淺靜脈曲張、靜脈瓣膜功能不全：
動脈內(nèi)高壓血流，流經(jīng)瘺口使得靜脈壓力增高，管腔擴(kuò)大，靜脈瓣膜受損或功能喪失，靜脈血逆流，形成淺靜脈曲張，血液淤滯，以及皮膚色素沉著、濕疹、感染及潰瘍。
(6)動脈供血不足等。
4、輔助檢查
凡下肢淺靜脈曲張者，最好先通過有效的檢查方法，找出病因，并了解完整的病情，然后才能根據(jù)所取得的有關(guān)資料，選用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。在這個方面，傳統(tǒng)的Trendelen-burg試驗和Perthes試驗，顯然不能滿足要求。Trendelen-burg試驗陽性者，只提示隱—股靜脈瓣和交通靜脈的功能不全，不能說明淺靜脈曲張的病因何在;Perthes試驗陽性可診斷為深靜脈回流受阻，但不能提示引起病因的原因，更不能了解病變的部位、范圍和程度;Perthes試驗陰性雖然提示深靜脈通暢，但卻不能說明是否存在深靜脈倒流病變。學(xué)者們認(rèn)為，靜脈造影仍是診斷下肢靜脈疾病最可靠的檢查方法。而為了進(jìn)一步鑒別先天性動靜脈瘺，還可行一些其它檢查。
(1)下肢深靜脈順行造影術(shù)：
可了解深靜脈瓣及交通支的功能。
(2)下肢深靜脈逆行造影術(shù)：
可顯示深靜脈瓣膜功能不全時之返流量。
(3)經(jīng)皮靜脈插管造影術(shù)：
可定位檢測股-靜脈中每一對瓣膜的功能。
(4)周圍靜脈壓測定及PaO2測定：
可以反映倒流性淤血，間接地了解瓣膜功能，且因操作簡單易行，因而常作為篩選檢查。存在動靜脈瘺時，瘺口周圍的靜脈壓升高，靜脈血PaO2含量增加。
(5)彩色超聲檢查：
可了解動脈血分流情況、靜脈內(nèi)血流方向以及血管雜音的時相。
(6)動脈血管造影檢查：
快速連續(xù)攝片，可顯示是否存在異常動靜脈交通，以及瘺口部位及病變范圍。動靜脈瘺時可出現(xiàn)近段動脈扭曲擴(kuò)張，相應(yīng)的靜脈早期顯影，以及血管瘤樣擴(kuò)張，動、靜脈分支呈團(tuán)狀。
