二尖瓣狹窄檢查
一、檢查
1、超聲心動(dòng)圖(UCG)
UCG對(duì)二尖瓣狹窄的診斷有較高的特異性，除可確定有無二尖瓣狹窄及瓣口面積之外，尚可幫助了解心臟形態(tài)，判斷瓣膜病變程度及決定手術(shù)方式，對(duì)觀察手術(shù)前后的改變及術(shù)后二尖瓣狹窄復(fù)發(fā)等方面也有很大價(jià)值。
(1)M型UCG：
二尖瓣狹窄M型UCG的表現(xiàn)包括：
①二尖瓣前葉EF斜率明顯降低：在竇性心律患者，EA呈一平段(或平斜型)改變，即城垛樣改變。二尖瓣狹窄時(shí)，EF斜率常<50min/s，由于瓣膜增厚、鈣化和(或)纖維化致瓣葉回聲增多增強(qiáng)。必須指出，EF斜率降低雖是診斷二尖瓣狹窄的敏感指標(biāo)，但并非特異，也見于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣病變、左心室順應(yīng)性降低、舒張末壓增高等情況。
?、诙獍昵鞍闏E幅度降低：CE間距代表心動(dòng)周期中前瓣關(guān)閉和完全開放時(shí)活動(dòng)幅度，可反映瓣膜的柔韌度、彈性和活動(dòng)度。二尖瓣狹窄時(shí)，CE幅度減少，若幅度<15mm，加上瓣膜回聲明顯增多增強(qiáng)，瓣膜有僵硬感者應(yīng)考慮瓣膜鈣化的存在，嚴(yán)重鈣化者即使單純狹窄也應(yīng)作瓣膜置換術(shù)的準(zhǔn)備。
③心電圖Q波與二尖瓣前瓣C點(diǎn)間期延長(zhǎng)：二尖瓣狹窄時(shí)，Q-C間期往往>80ms，這是由于左心室與左心房壓力交叉點(diǎn)后移之故。正常Q-C間期為40～60ms，輕、中度二尖瓣狹窄者，Q-C間期常<100ms，若Q-C間期>100ms，多為重度狹窄。
④二尖瓣后瓣曲線改變：二尖瓣狹窄時(shí)，由于前后瓣交界處粘連，舒張期瓣口開放，后瓣因與前瓣粘連受瓣葉面積較大的前瓣?duì)恐贫焕蚯胺?，呈同向運(yùn)動(dòng)，與正常人呈異向運(yùn)動(dòng)不同。但約10%病例二尖瓣前后瓣仍呈異向運(yùn)動(dòng)或水平運(yùn)動(dòng)，應(yīng)予注意。
?、軪E間距縮小：EE間距應(yīng)在二尖瓣瓣尖處測(cè)量，代表舒張期瓣膜開放的最大距離，二尖瓣狹窄時(shí)，EE間距縮小。
?、奁渌淖儯喊ㄗ笮姆吭龃?，其增大的程度與二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。右心室增大、肺動(dòng)脈增寬、左心室不大，部分病例室間隔與左心室后壁在舒張期呈同向運(yùn)動(dòng)。
(2)二維UCG：
二尖瓣狹窄時(shí)二維UCG的表現(xiàn)包括：
?、傩那皡^(qū)左心室長(zhǎng)軸切面可見二尖瓣葉變厚、回聲增強(qiáng)：活動(dòng)僵硬，瓣尖常呈結(jié)節(jié)狀。瓣葉增厚以瓣尖處尤為明顯，舒張期前后瓣的瓣尖不能分離，開放活動(dòng)受限、遲緩，前瓣體部常呈圓頂形向左心室流出道凸出，呈“氣球樣”改變。一般認(rèn)為此圓頂形越明顯，其狹窄程度越輕，瓣膜彈性也越好：反之，如果圓頂消失且呈板狀運(yùn)動(dòng)者，說明狹窄嚴(yán)重且彈性明顯降低。實(shí)時(shí)下可見后瓣瓣尖被前瓣?duì)恳胱笮氖伊鞒龅?，呈同向運(yùn)動(dòng)。此外，可見左心房增大，其增大程度與狹窄呈正相關(guān)。有時(shí)可見左心房?jī)?nèi)附壁血栓。
②心前區(qū)二尖瓣水平短軸切面可見二尖瓣口邊緣有結(jié)節(jié)狀增厚，回聲增強(qiáng)，交界處融合，舒張期瓣口呈魚口狀或呈不規(guī)則狀，瓣口面積明顯縮小。
?、坌募鈪^(qū)及劍突下四腔切面有助于觀察二尖瓣受累程度和測(cè)量各房室大小。
(3)多普勒UCG：
連續(xù)或脈沖多普勒將取樣容積置于二尖瓣口或左心室流入道內(nèi)，可探測(cè)到舒張期寬帶頻譜-湍流，在舒張期保持高流速。該血流信號(hào)有兩個(gè)尖峰分別代表舒張?jiān)缙诤托姆渴湛s期，雙尖峰狀高速的血流類型與二尖瓣跨瓣壓差有關(guān)，據(jù)此壓差可估計(jì)狹窄嚴(yán)重程度。彩色多普勒血流顯像可見二尖瓣口舒張期血流變窄，中央呈反色顯示，周圍有多色鑲嵌。血流的形態(tài)和方向不一，可呈偏心型或分成多股血流射向左心室。
(4)定量診斷：
在二維UCG上，可利用電子游標(biāo)直接繪測(cè)出狹窄的瓣口面積;在連續(xù)多普勒頻譜上，通過壓力減半時(shí)間(pressure half time，PHT)估測(cè)二尖瓣口面積;也可應(yīng)用多普勒測(cè)量出跨瓣壓差。若合并三尖瓣反流，則可采用三尖瓣反流頻譜估測(cè)右心室壓力或肺動(dòng)脈壓力。利用頻譜多普勒和(或)彩色多普勒可對(duì)瓣膜反流進(jìn)行半定量檢測(cè)。
(5)經(jīng)食管UCG：
經(jīng)食管UCG有良好的聲窗，采用高頻探頭，直接在左心房后方探查，較常規(guī)經(jīng)胸壁UCG更準(zhǔn)確地觀察瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)，在發(fā)現(xiàn)心房血栓方面尤具優(yōu)勢(shì)。經(jīng)胸壁UCG檢出左心房血栓的敏感性約30%～60%，而采用經(jīng)食管UCG檢測(cè)，其敏感性達(dá)90%以上。
近年發(fā)展的三維UCG可在三維方向上動(dòng)態(tài)觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)，其重建的三維圖像直觀，與實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)近似，可較好地顯示瓣膜的病變情況，為手術(shù)提供更可靠的信息。
2.X線檢查
X線所見與二尖瓣狹窄的程度和疾病發(fā)展階段有關(guān)。輕度二尖瓣狹窄，心影可正常。中度以上狹窄，在檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)左心房增大，肺動(dòng)脈段突出，左支氣管抬高，并可有右心室增大等。后前位，心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”，主動(dòng)脈結(jié)略小;右前斜位吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的左心房壓迫食管，使其向后移位;左前斜位檢查易發(fā)現(xiàn)右心室增大。二尖瓣狹窄的肺部表現(xiàn)主要為肺淤血，肺門陰影明顯加深;由于肺靜脈血流重新分布，常呈肺上部血管影增多而下部減少;肺淋巴管擴(kuò)張，在后前位和左前斜位胸片上常見右肺外下野及肋膈角附近有水平走向的線狀影，即Kerley B線;偶爾見到從肺上葉向肺門斜行走向的線狀影，稱Kerley A線;此外，長(zhǎng)期肺淤血的結(jié)果，在肺野內(nèi)可見含鐵血黃素沉積的點(diǎn)狀影。
3.心電圖
輕度二尖瓣狹窄，心電圖可正常。中、重度二尖瓣狹窄，其最早的心電圖變化為具特征性的左心房增大的P波，即P波增寬且呈雙峰型，稱之為二尖瓣型P波(PⅡ>0.12s，V1Ptf<-0.3mm·s，P電軸為 45°～-30°)。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓累及右心時(shí)，可有電軸右偏和右心室肥大的心電圖表現(xiàn)。心律失常在二尖瓣狹窄病人十分常見，早期可表現(xiàn)為房性期前收縮，頻發(fā)和多源房性期前收縮往往是心房顫動(dòng)的先兆，當(dāng)左心房明顯增大時(shí)往往出現(xiàn)心房顫動(dòng)。
4.心導(dǎo)管檢查
對(duì)極個(gè)別診斷有困難的病例，才需要考慮行心導(dǎo)管檢查。心導(dǎo)管檢查的主要表現(xiàn)為右心室、肺動(dòng)脈及肺小動(dòng)脈嵌壓增高，肺循環(huán)阻力增大，心排血量降低。經(jīng)房間隔穿刺可直接測(cè)定左心房、左心室壓力及跨二尖瓣壓差。
