二尖瓣狹窄一般治療
二尖瓣狹窄西醫(yī)治療
一、治療
1.藥物治療
(1)左心房代償期：
①防治風濕活動及治療咽喉部鏈球菌感染。
②避免劇烈活動和重體力勞動。有資料顯示，活動時心率從70次/min增至80次/min時，房室跨瓣壓差可增加1倍。
?、圩⒁鈩谝萁Y合，飲食宜清淡和富含維生素，使心功能在較長時間內(nèi)保持在代償期，以延緩病情進展。
(2)左心房衰竭期：
?、俾苑斡傺冢簯m當休息，限制水鈉攝入。藥物治療以減輕前負荷為主，可給予利尿藥，如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25～50mg，1～2次/d;選用靜脈擴張藥，以減少回心血量，可使用硝酸甘油10～20mg加入500ml液體內(nèi)緩慢靜脈點滴，病情好轉后，改為長效硝酸酯類口服，如單硝酸異山梨醇50mg，1次/d;可口服β阻滯藥，以減慢心率，延長心室舒張期。
?、诩毙?a >肺水腫：二尖瓣狹窄合并急性肺水腫的基礎是左心房衰竭，盡管其臨床表現(xiàn)與左心室衰竭性肺水腫相似，但兩者在處理上既有相同點也有不同點。相同點包括均可應用半臥位、吸氧、四肢交替結扎止血帶、注射嗎啡或哌替啶、鎮(zhèn)靜、快速利尿、使用血管擴張藥和氨茶堿及去除誘因等。不同點在于二尖瓣狹窄所致肺水腫時，洋地黃的使用要謹慎，不能把洋地黃作為治療急性肺水腫的首選方法。這是因為洋地黃的強心作用可使左右心室收縮力均增強，二尖瓣狹窄時左心室舒張期充盈比正常人少，左心室前后負荷不大，甚至比正常人還小，無需用洋地黃來加強其收縮力;而應用洋地黃后亦加強了右心室的收縮力，則有可能使右心室射入肺動脈內(nèi)的血量增多，導致肺水腫的加重。二尖瓣狹窄合并急性肺水腫仍可適量應用洋地黃，但僅限于合并快速性心房顫動、明顯竇性心動過速和室上性心動過速者，其目的主要是用來減慢心室率而非增加心肌收縮力。若應用洋地黃后，心室率仍無明顯降低，可在心電監(jiān)護下以0.5～2mg普萘洛爾或2.5～5mg維拉帕米用5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，?？墒盏捷^好效果。在血管擴張藥方面首選以擴張靜脈為主的藥物，如硝酸甘油10～20mg加入5%葡萄糖溶液500ml靜脈點滴，以減少回心血量，改善肺淤血。內(nèi)科治療無效，有條件的單位可施行緊急經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術或外科閉式分離術，以盡快解除瓣口狹窄。
③二尖瓣狹窄合并大咯血：一般處理原則包括密切觀察病情，預防窒息，平臥位，呼吸困難和缺氧者給予吸氧，適當使用止血劑如卡巴克絡(安絡血)、酚磺乙胺(止血敏)、維生素K和氨基己酸等。但必須指出，臨床上經(jīng)常用于肺源性咯血的垂體后葉素不宜使用，因為它有強烈的收縮血管作用，可使血壓升高，增加肺動脈阻力，加重心臟負荷。相反可應用血管擴張藥治療，以降低肺靜脈壓力，可選用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每0.5～1小時1次，或靜脈滴注。此外，也可使用強力利尿藥以降低肺靜脈壓力。內(nèi)科治療無效的大咯血可緊急施行經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術。
④二尖瓣狹窄合并血栓栓塞：左心房附壁血栓的形成與左心房擴大程度及心房顫動持續(xù)時間呈正相關。對合并有慢性心房顫動的患者為預防左心房附壁血栓形成，宜長期給予抗血小板聚集藥物，阿司匹林0.15～0.3g，1次/d，或噻氯匹定(ticlopidine，抵克力得)0.25g，2次/d，連服3天后，改為0.25g，1次/d，連服3個月后再改服阿司匹林維持。當慢性心房顫動合并左心房新鮮血栓形成時，其瓣膜病變符合隔膜型或隔膜增厚型特點，可在華法林抗凝治療3～4周后，考慮作經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術。如瓣膜病變符合隔膜漏斗型或漏斗型，則適用于作外科二尖瓣擴張術或人造瓣膜置換術，術后仍需抗凝治療。因心房顫動復律后可能出現(xiàn)心房頓抑，恢復有效的心房收縮有時需要3～4周，因此，為了防止血栓脫落，復律后3～4周仍需繼續(xù)抗凝治療。風濕性心臟病合并心力衰竭時，對于那些既往有過1次或數(shù)次血栓栓塞病史及有發(fā)生血栓栓塞高危因素的病人(即心房顫動、人造機械心臟瓣膜的病人)，抗凝治療有助于預防靜脈血栓形成及肺栓塞。但迄今為止，尚無有力的證據(jù)表明對于既往無血栓栓塞史的竇性心律病人，抗凝治療能減少肺循環(huán)及體循環(huán)栓塞。發(fā)生血栓栓塞時，如栓塞動脈較大，起病在12h以內(nèi)，病人心功能較好，手術野又可接近時，可作動脈切開取栓術;內(nèi)科治療主要為抗凝治療。
?、荻獍戟M窄合并心房顫動：如為陣發(fā)性心房顫動，藥物首選胺碘酮，?？煞乐龟嚢l(fā)性心房顫動發(fā)作，維持竇性心律，劑量0.2g，3～4次/d，持續(xù)7～10天后逐漸減量至0.2g，1次/d，持續(xù)用藥至經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術后(PBMV)或二尖瓣外科手術后，使二尖瓣跨瓣壓差接近正常為止。如為持續(xù)性心房顫動(指心房顫動持續(xù)時間超過3個月)，二尖瓣狹窄的機械梗阻如不解除，則不宜作藥物復律或電擊除顫，因極易復發(fā)。由于持續(xù)性心房顫動可引起心排血量降低約30%，當并發(fā)快速型心房顫動時，宜迅速控制心室率，可給予毛花苷C(西地蘭)0.4mg加入10%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射。待心室率減慢后，可應用地高辛0.25mg，1次/d口服，長期維持，使心室率在靜息狀態(tài)下維持在60～80次/min，日常活動時<100次/min。目前推薦在PBMV或二尖瓣外科手術后仍未恢復竇性心律的持續(xù)性心房顫動，可考慮采用電擊復律或藥物復律。
(3)經(jīng)皮球囊二尖瓣擴張術(PBMV)二尖瓣狹窄治療的根本問題在于解除瓣口機械性狹窄，降低跨瓣壓差，藥物治療只能暫時減輕癥狀，無法根治和控制病情的進展，要解除瓣膜狹窄必須采用PBMV或外科手術。
2.外科治療
(1)閉式二尖瓣分離術(closed mitral commissurotomy)：閉式二尖瓣分離術的適應證、禁忌證、療效與PBMV大致相同，而PBMV創(chuàng)傷小、恢復快，更易為病人接受。近年來因PBMV的廣泛開展，已經(jīng)很少施行閉式二尖瓣分離術。
(2)直視二尖瓣分離術(open mitral commissurotomy)：二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全，或不能準確除外心房內(nèi)血栓，或瓣膜重度鈣化，或疑有腱索重度融合縮短時，應作直視下二尖瓣分離術。
(3)人造心臟瓣膜置換術：二尖瓣狹窄病人，心功能3～4級，且合并有明顯主動脈瓣病變和(或)二尖瓣關閉不全，導致左心室明顯擴大，或瓣膜廣泛重度鈣化以致不能行分離修補成形術者，應施行人造瓣膜置換術。常用者有機械瓣膜或生物瓣膜。機械瓣膜由鈦合金或熱解碳制成，優(yōu)點是耐用，不會引起機體排異反應，不致鈣化或感染;缺點是需終身抗凝，伴有消化性潰瘍或出血性疾病者忌用。以后接受其他手術治療有困難，有發(fā)生出血性并發(fā)癥的危險。生物瓣膜系用牛心包或豬心瓣經(jīng)消除抗原性處理后制成，或用經(jīng)過組織配型選擇的人硬腦膜制成，優(yōu)點是術后不需長期抗凝，極少排異反應;缺點是可因感染性心內(nèi)膜炎或在若干年后因鈣化和(或)機械損傷而失效。
二、預后
二尖瓣狹窄病人的預后取決于狹窄嚴重程度、心臟增大程度、是否合并其他瓣膜損害以及手術治療的可能性。如果是風濕性心臟病，還要看能否控制風濕活動復發(fā)與預防并發(fā)癥。從風濕性二尖瓣狹窄的自然病程來看，代償期病人一般可保持輕至中度勞動力達20年以上;如心臟顯著增大，則只有40%病人可生存20年;從出現(xiàn)明顯癥狀到喪失工作能力平均約7年;從持續(xù)性心房顫動到死亡一般為5年，但也有長達25年者。
