1.真菌變應性哮喘的臨床癥狀 真菌變應性哮喘是支氣管哮喘中比較常見的一種類型，主要是特應性素質(zhì)患者由于吸入或食入真菌變應原后引起氣道高反應性和氣道變應性炎癥而導致的廣泛的可逆性呼吸道堵塞綜合征。由于這種真菌的侵入是非感染性的，真菌在氣道內(nèi)的逗留時間較短且可被氣道內(nèi)的巨噬細胞等所吞噬，故癥狀往往是一過性和可逆性的，但由此可以觸發(fā)一系列的免疫反應如遲發(fā)相哮喘反應中的氣道變應性炎癥等。
真菌性哮喘的發(fā)病有一定的季節(jié)性，但不像花粉過敏性哮喘那樣明顯。病人一般在接觸真菌變應原后突然發(fā)病。前驅(qū)癥狀可有鼻癢、噴嚏、清涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管堵塞加重而出現(xiàn)哮喘發(fā)作。哮喘輕度發(fā)作時，患者神志清楚，可以平臥，無發(fā)紺，活動輕度受限;中度發(fā)作時，患者稍事活動即可氣短，不能平臥，常有輔助呼吸，呼吸頻率增加，可有輕度發(fā)紺出現(xiàn);重度發(fā)作時，患者被迫端座位，兩手前撐聳肩，額部冷汗或大汗淋漓，發(fā)紺。哮喘發(fā)作頻率及持續(xù)時間有很大差異。伴有呼吸道感染時，咳嗽常為突出癥狀，咳膿痰或白痰，有時伴體溫升高。部分患者可表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性咳嗽，無典型哮喘發(fā)作，目前稱之為咳嗽變異性哮喘。
哮喘緩解期或非典型的哮喘患者，可無明顯體征。在發(fā)作時，胸廓飽滿，呈吸氣狀。叩診為過清音，心濁音界縮小。呼氣時可聞及哮鳴音，如果哮喘發(fā)作嚴重，呼吸困難加劇，而哮鳴音反而減少。哮喘嚴重發(fā)作持續(xù)24h以上稱哮喘持續(xù)狀態(tài)?；颊邩O度呼吸困難，煩躁不安，大量出汗，發(fā)紺，可發(fā)展到血壓下降，神志不清或昏迷,呼吸衰竭。長期反復發(fā)作和感染者可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫等。嚴重發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張。晚期可并發(fā)肺源性心臟病。
2.其他真菌性變應性呼吸道疾病 真菌除可以誘發(fā)變應性哮喘外，還可誘發(fā)其他肺實質(zhì)的真菌性支氣管肺的變應性疾病，如真菌誘發(fā)的變應性肺炎(又稱真菌性外源性變應性肺泡炎)等，這是一組非IgE介導的真菌性變態(tài)反應在肺部的表現(xiàn)，其發(fā)病機制、病理生理和臨床過程均與支氣管哮喘有較大區(qū)別。作為哮喘防治工作者對這疾病也應有所了解，以便于臨床工作中鑒別診斷和治療。
這些病人常由于吸入生活或職業(yè)環(huán)境中的各種真菌孢子而致病。有些非真菌性的無機或有機粉塵，化學或藥物等顆粒，吸入后也可致病，但真菌為其主要的病原。
該類疾病在臨床上可分為兩類。一類為速發(fā)型，稱急性過敏性肺炎，癥狀為在大量吸入致敏真菌后4～8h內(nèi)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘憋、乏力、頭痛、肺底有濕性啰音、末梢血白細胞增高等。重者可有肺組織浸潤性病變，肺功能可出現(xiàn)通氣功能不足。二類為隱匿型，亦稱亞急性或慢性過敏性肺炎，是由于長期吸入某種真菌孢子，短期內(nèi)不出現(xiàn)癥狀，日久逐漸出現(xiàn)咳嗽、氣促、乏力、消瘦、活動后氣喘明顯，肺底濕啰音，可有杵狀指，胸部X線出現(xiàn)肺紋理增多，晚期廣泛肺纖維化。肺功能為限制性通氣功能不足，肺組織出現(xiàn)不可逆病變，預后不好。
1.病史采集 真菌變應性哮喘患者的病史采集非常重要，不但有助于哮喘的診斷，而且也有助于尋找致敏真菌。因此，除一般病史采集中的項目外，特別應詢問患者的發(fā)病與職業(yè)、生活和工作環(huán)境的關系，可疑的誘發(fā)因素，前驅(qū)癥狀，病程經(jīng)過和既往發(fā)病及診治情況等。個人和家族過敏史也是有價值的參考資料。
2.臨床檢查 典型的支氣管哮喘表現(xiàn)為廣泛的支氣管病變。發(fā)作時，患者呈呼氣性呼吸困難，肺部可聞及呼氣性哮鳴音。病程較長者可形成桶狀胸，嬰幼兒可有雞胸畸形。早期患者在緩解期可無任何體征。
3.真菌抗原的體內(nèi)試驗
(1)皮膚試驗：這是在真菌變應性哮喘的特異性診斷中應用最廣的常規(guī)檢測方法。一般用1∶100真菌抗原浸液，采用1ml注射器，配用4號注射針頭，在病人上臂外側皮內(nèi)輕輕注入0.01～0.02ml，15～20min觀察皮膚反應。真菌變應原皮膚試驗除出現(xiàn)速發(fā)相反應，還經(jīng)常出現(xiàn)遲發(fā)相反應，應予注意。
(2)支氣管激發(fā)試驗：結果準確可靠，由于采用真菌變應原制劑作吸入激發(fā)試驗時可誘發(fā)癥狀，應在嚴密觀察下進行。因經(jīng)常出現(xiàn)遲發(fā)相反應，在試驗后的6～24h內(nèi)可再度出現(xiàn)哮喘反應，應予注意。
4.真菌變態(tài)反應的體外診斷
(1)放射變應原吸附試驗(RAST)：將真菌變應原吸附在固相支持物上，加入病人血清。如病人血清內(nèi)含有對該真菌的特異性IgE抗體，則兩相結合不能洗脫。當再加入用同位素標記的馬抗人IgE血清時，則三者結合成一帶有放射性的復合物，可以在γ計數(shù)器上測出具體的放射量。放射量與病人特異性IgE的量成正比?？蓳?jù)以判斷病人是否對真菌變態(tài)反應及其過敏的程度。
(2)酶聯(lián)變應原吸附試驗(ELISA)：其原理為先用真菌變應原吸附在聚苯乙烯塑料板孔上，然后加入待測病人血清，再加入羊抗人酶標IgE抗體，再加入該酶的底物，中止反應。利用其顯色反應，在酶標比色儀上測定OD值，以判斷病人對真菌的敏感性及敏感程度。
(3)嗜堿粒細胞脫顆粒試驗：取病人靜脈血，經(jīng)抗凝處理后，離心層析提取嗜堿粒細胞。將病人嗜堿粒細胞移入兩個試管，分別加入真菌變應原及空白變應原溶媒。在37℃孵育30min后，用阿利新蘭(Alcian blue)染色，在血細胞計數(shù)器下分別計數(shù)嗜堿粒細胞數(shù)。如果與真菌變應原共孵的樣本所計嗜堿粒細胞，少于與空白變應原溶媒共孵的樣本30%以上，說明由于特異性抗原抗體反應，導致30%以上的嗜堿粒細胞脫顆粒不能在顯微鏡下檢出，即屬陽性反應。脫顆粒的百分比越高，顯示過敏程度越重。
(4)組胺釋放試驗：此試驗的原理在于將病人的血細胞，經(jīng)與真菌變應原作用后，檢測其組胺釋放的量。病人對真菌的敏感性越高，組胺釋放的量越高。由此測定病人對真菌的致敏程度。
(5)真菌抗原抗體的瓊脂擴散試驗：此試驗可對真菌過敏性肺炎、肺泡炎或過敏性支氣管肺曲菌病患者進行特異性診斷。一般采用瓊脂雙擴散法，將病人血清與不同濃度的真菌變應原進行擴散試驗，以觀察沉淀線的出現(xiàn)。此法在國內(nèi)對煙曲霉及青霉等抗原均已獲得陽性結果。對明確病人致病菌種是較好的客觀依據(jù)。
(6)病人痰液或支氣管分泌物的真菌直接涂片檢查：從病人由深部咳出的新鮮痰液中挑取少許黏稠呈灰褐色的部分，在玻片上薄薄攤開，不等干燥，即以0.05%乳酸棉藍1滴，5min后在顯微鏡下檢查淺藍染色的真菌孢子或菌絲體。若多次檢查陽性，可作為診斷真菌變態(tài)反應的參考性依據(jù)。
對于真菌變態(tài)反應的診斷，除上述各種體內(nèi)外試驗外，對于病人生活環(huán)境及工作環(huán)境的實地調(diào)查，亦有重要意義。調(diào)查中應著重注意患者居住或工作場所的溫度濕度，采光情況，衛(wèi)生狀況，室內(nèi)外及附近有無明顯的真菌滋生源，并應在現(xiàn)場進行真菌曝片采樣及曝皿培養(yǎng)，以實地估測環(huán)境中真菌的含量與種類。
5.肺功能檢查 在臨床緩解期的部分哮喘患者中，可有閉合容量(CV)/肺活量(VC)%、閉合氣量(CC)/TLC%、中期流速(MMEF)和Vma×50%的異常。哮喘發(fā)作時，則有關呼氣流速的各項指標均顯著下降，如第1秒用力呼氣容量(FEV1)、FEVl/用力肺活量 (FVC)%、MMEF均減少。由于氣體阻塞和肺泡過度膨脹，結果殘氣量(RV)、功能殘氣量(FRC)及RV/TCL比值增大。當吸入1%異丙基腎上腺素或0.2%沙丁胺醇霧化液后，上述指標可有改善，如果FEV1增加15%以上，則有助于支氣管哮喘的診斷。中度或重度哮喘，吸入氣體在肺內(nèi)分布不均，通氣/血流比率失調(diào)，生理死腔和生理靜-動脈分流增加，導致Pa02降低，但PaC02正?；蛏詼p低。當嚴重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)，Pa02進一步下降，由于呼吸肌疲勞，PaC02可增加，并發(fā)呼吸性酸中毒，預示病情嚴重。
6.氣道反應性測定 吸入組胺、醋甲膽堿、二氧化硫、前列腺素F2α、服用β阻滯劑、運動負荷等，均可誘發(fā)哮喘?？赏ㄟ^測定FEVl、最大呼氣流速、氣道阻力等檢測。在吸入激發(fā)劑后，立即并每隔15～30min復查1次。一般采用醋甲膽堿，因其反應快，作用時間短，從0.05mg/L開始，逐漸增量，至吸入后FEV1減低超過20%，或氣道傳導率下降大于35%，稱為該藥的閾值。哮喘患者吸入醋甲膽堿引起氣道痙攣的敏感性較正常人高100～1000倍。激發(fā)藥物劑量-反應曲線的斜率稱為反應性，哮喘患者反應性增高，吸煙者也較非吸煙者升高。誘發(fā)的氣道阻塞經(jīng)15～30min可自然消失，但在發(fā)作期的患者可引起嚴重哮喘，甚至導致窒息，故需嚴格掌握適應證，并準備好支氣管擴張劑、抗休克藥物和其他搶救措施。近年來采用氣道反應測定儀，連續(xù)記錄氣道阻力，當其上升2倍，或持續(xù)升高2min時的藥物累積量作為敏感性指標。吸入生理鹽水時的氣道阻力，稱為起始阻力;氣道阻力上升時吸入藥物的最小累積量，稱為反應閾值;單位醋甲膽堿累積量的氣道阻力上升值，稱為阻力上升度;每毫升含1mg藥物，吸入1min為1個單位。反應閾低于3單位為敏感性增高，哮喘患者均值為1.08單位;阻力上升度大于每單位每秒0.5cmH20/L為反應性增高，故哮喘患者的敏感性及反應性均增高。氣道反應性測定對隱匿型哮喘的診斷很有價值，在患者平靜呼吸的情況下可作出診斷。
