真菌過(guò)敏性哮喘一般治療
(一)治療
1.一般治療
(1)擬腎上腺素類藥物：β腎上腺素能受體興奮劑有極強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。該類藥物主要通過(guò)興奮β受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷腺苷(CAMP)的合成，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷(CAMP)的濃度，擴(kuò)張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。由于麻黃堿、腎上腺素、異丙腎上腺素等對(duì)α、β1、β2受體有多種效應(yīng)，故逐漸被β2受體興奮劑替代，后者可選擇性地舒張支氣管平滑肌，大大減少了對(duì)心血管的副作用。目前常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林、氯丙那林、雙氯醇氨、丙卡特羅等。多采用口服和吸入給藥方式，吸入又分氣溶膠、霧化溶液和干粉劑等，具有用量少、起效快、副作用小等優(yōu)點(diǎn)?？诜┬陀芯忈尯涂蒯屩苿裳娱L(zhǎng)并較好維持有效血藥濃度。在用β2受體興奮劑時(shí)，某些病例可引起心率加快、手抖等，但隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)而上述癥狀逐漸減輕或消失。
(2)茶堿類藥物：氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個(gè)多世紀(jì)的臨床實(shí)踐所證實(shí)。研究表明，茶堿有抗炎作用，能穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻組織釋放兒茶酚胺，增加健康的或疲勞的膈肌對(duì)低頻刺激的收縮力。
(3)抗膽堿能類藥物：可用異丙托溴銨(溴化異丙托品)吸入，一次20～80μg，3～4次/d。局部用藥，無(wú)全身副作用，并具有較持久的解痙效果。
(4)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素可預(yù)防和抑制氣道炎癥反應(yīng)，降低氣道反應(yīng)性和抑制遲發(fā)相哮喘反應(yīng)。其機(jī)理是抑制磷脂酶A2，阻止LTs、PGs、TXs和PAF的合成;抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成;增加β-受體和PGE受體的數(shù)量;減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌;抑制支氣管腺體中酸性黏多糖的合成;促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊張度，從而減少滲出和炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)等。總之，糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘的療效是綜合作用的結(jié)果，也是目前治療哮喘最有效的藥物，但因長(zhǎng)期應(yīng)用可能產(chǎn)生眾多的副作用，不應(yīng)濫用。目前一般主張盡可能使用糖皮質(zhì)激素氣霧劑或干粉劑吸入治療，每天劑量為400～800μg。其最大優(yōu)點(diǎn)是在支氣管內(nèi)發(fā)揮特有的治療作用，又避免了全身副反應(yīng)。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素主要用于哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作或者呈哮喘持續(xù)狀態(tài)的患者。為了避免或減輕全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的副作用，應(yīng)將維持量的潑尼松在每天或隔天晨間一次頓服。
2.非特異性免疫治療 當(dāng)不能確定變應(yīng)原時(shí)，可進(jìn)行非特異性免疫治療，改變患者的反應(yīng)性，使之能耐受變應(yīng)原的刺激。常用的藥物有組球蛋白和凍干卡介苗(卡介苗素)等。
(1)凍干組胺丙種球蛋白(組胺丙種球蛋白)：又名組球蛋白(histaglobin)，可用于治療支氣管哮喘。組球蛋白的治療機(jī)制仍不十分清楚。可以肯定不是單純?nèi)搜N球蛋白(丙種球蛋白)的免疫功效，因?yàn)榻M球蛋白中的人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)含量甚微。Shiffarth的試驗(yàn)證明，單獨(dú)用人血丙種球蛋白注射不能使豚鼠產(chǎn)生對(duì)抗組胺的保護(hù)作用，而同等劑量的組球蛋白則有效。大多數(shù)人認(rèn)為組球蛋白是一種綜合抗原，能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗組胺的抗體，從而消除內(nèi)源性組胺的致病作用。也有人認(rèn)為組球蛋白附于肥大細(xì)胞表面，在其周圍形成組胺的高濃度狀態(tài)，抑制肥大細(xì)胞的脫顆粒過(guò)程。一般用法為每周皮下注射1～2次，每次1ml，10次左右出現(xiàn)療效，以后改為每月1次。不良反應(yīng)有輕度頭暈、頭痛、皮疹。這些反應(yīng)均在用藥最初4針時(shí)發(fā)生，注射后20min左右，可自行緩解。
(2)凍干卡介苗(卡介苗素,BCG-E)：是卡介菌的菌體熱酚乙醇提取物，主要為凍干卡介苗(BCG)多糖核酸等10多種成分，目前制劑規(guī)格為每支1ml，含凍干卡介苗(卡提素)0.5mg，是一種較好的純生物制劑和較理想的免疫增強(qiáng)劑。經(jīng)動(dòng)物藥理實(shí)驗(yàn)，凍干卡介苗(卡提素)能有效地激活巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞，肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬功能，具有平喘、抗變態(tài)反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞和體液免疫及促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的增生和活力，并能激活T淋巴細(xì)胞釋放各種淋巴因子。凍干卡介苗(卡提素)注射液1ml～2ml，肌內(nèi)注射，隔天1次，30次為1療程。副作用少見(jiàn)，可有發(fā)熱，全身乏力，關(guān)節(jié)疼痛，注射局部硬結(jié)等。
3.特異性免疫治療 最簡(jiǎn)單的特異性免疫治療是避免接觸真菌變應(yīng)原。但完全避免真菌的接觸是不可能的，所以常用的治療方法就是特異性免疫治療(即脫敏治療)。脫敏治療一般在3個(gè)月左右，封閉抗體水平上升時(shí)才開(kāi)始見(jiàn)效，此后抗體水平不斷上升，效果也比較鞏固。一般要求脫敏治療時(shí)間2～3年，有些患者需要更長(zhǎng)時(shí)間。在脫敏治療的過(guò)程中，如果哮喘發(fā)作，可照常應(yīng)用對(duì)癥治療藥物。輕度發(fā)作者，脫敏治療可繼續(xù)進(jìn)行，重度發(fā)作時(shí)應(yīng)暫停脫敏治療。脫敏治療一般是安全的，少數(shù)病人可出現(xiàn)局部或全身反應(yīng)。局部紅腫反應(yīng)在24h內(nèi)消退的，可繼續(xù)治療，但應(yīng)密切注意發(fā)展情況;如局部形成硬結(jié)，48h以上不消退甚至形成無(wú)菌性壞死，考慮發(fā)生Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)中止脫敏治療，改用其他療法。全身性反應(yīng)多由劑量過(guò)大引起，應(yīng)適當(dāng)降低注射劑量，以不引起反應(yīng)為止。
4.預(yù)防治療
(1)色甘酸(色甘酸鈉)：有穩(wěn)定肥大細(xì)胞，阻止其脫顆粒和釋放介質(zhì)的作用，可以降低氣道高反應(yīng)性和雙相抑制速發(fā)相哮喘反應(yīng)和遲發(fā)相哮喘反應(yīng)。宜在好發(fā)季節(jié)前2周開(kāi)始用藥，每次吸入20mg，3～4次/d。一般對(duì)真菌過(guò)敏性哮喘效果較好。對(duì)激素依賴性哮喘患者，應(yīng)用本品可望減少激素用量。
(2)酮替芬：能抑制肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等釋放組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)，對(duì)抗組胺、緩激肽、5-HT、PAF和白三烯等物質(zhì)的致炎作用，降低氣道高反應(yīng)性，增強(qiáng)β受體激動(dòng)劑擴(kuò)張氣道的作用，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)β受體激動(dòng)劑的快速耐受性，對(duì)速發(fā)相哮喘反應(yīng)和遲發(fā)相哮喘反應(yīng)均有抑制作用。一般在發(fā)作前2周開(kāi)始應(yīng)用，2次/d，1mg/次。主要副作用為嗜睡、倦怠。
(二)預(yù)后
晚期廣泛肺纖維化，肺功能為限制性通氣功能不足，肺組織出現(xiàn)不可逆病變，預(yù)后不良。
